下肢静脉溃疡患者运动干预研究现状

陆静燕 沈俞萍

【摘要】静脉溃疡是一种常见的下肢足靴区病变，其病因主要为下肢静脉高压。这种疾病的治疗难度大且容易复发，1年内的复发率可达28%[1]。在溃疡影响下，患者会因为疼痛而导致生活质量严重下降。静脉溃疡属于一种很严重的静脉功能障碍，目前关于其治疗相关的研究已经有很多，常用的疗法为伤口处理和压力治疗，根据实际的经验发现，其中15%～30%的患者，压力治疗方法无效，同时导致其腿部及踝部运动受到影响，在没有有效的应对情况下可能导致腓肠肌萎缩相关的病变[2]。在实际治疗过程中，可适当的增加其他的方法而促进愈合。国外制定的静脉溃疡的指南中给出了运动锻炼疗法，并认为这种方法可促进愈合[3]。对动脉系统疾病，目前运动疗法已经广泛应用，而静脉系统疾病，这种方法的疗效还不确定，其原因可能为运动锻炼后，静脉高压会进一步提高。一些学者通过实验研究发现，适当的运动锻炼，有利于加速下肢静脉溃疡愈合[4]。本文对近年来下肢静脉溃疡的运动疗法的研究情况进行综述。

【关键词】下肢静脉溃疡;运动干预;护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.1..02

1 运动干预依据

静脉溃疡是一种发病率较高的静脉病变，研究发现其产生原因为慢性持续性静脉高压。相关研究结果表明慢性静脉功能不全和小腿肌肉泵功能障碍存在一定相关性，与此相关的肌肉主要包括腓肠肌、足部肌肉等。近年来一些学者实验研究发现，小腿肌肉泵功能不全对溃疡愈合会产生阻碍作用[5]。肌泵可以为下肢静脉回流提供动力支持，在静脉循环中，足底泵、小腿肌肉泵、大腿肌肉泵起着重要的作用，不过进一步的研究发现，小腿腓肠肌的收缩可大幅度促进静脉血循环而降低了静脉压。小腿肌肉泵位于下肢的下半部分，其和血压存在密切关系，在运行过程中当下肢小腿收缩条件下，对应的压力可以达到200 mmHg。小腿肌泵功能障碍情况下，小腿肌肉收缩后，静脉血管功能受到明显的影响，而导致静脉压力升高。运动锻炼会增强小腿肌肉力量和关节活动，提高静脉血流动力，从而增强小腿肌肉泵功能。理论分析可知，小腿肌肉的收缩功能可通过运动训练来改善，在此基础上有效的缓解静脉溃疡。

2 运动干预研究进展

2.1 运动的方式和种类抗

阻训练：相关的训练方式包括走路、跑步、骑车。柔韧训练则包括四肢拉伸、踝周运动、趾曲等。一些研究者具体分析了走路的步数和溃疡愈合的相关性，也有的则研究了踮脚尖运动对溃疡愈合的影响。此运动可具体划分为三类，分别为坐着和站着双腿踮脚尖和单腿站立踮脚尖。进行运动训练时，下肢的拉伸训练可有效的促进静脉回流，在较小的走路幅度下，也可以促进静脉泵的循环作用。推荐复合训练如踮脚尖+骑车+步行可以更好的促进溃疡愈合。在拉伸運动中，患者双下肢的小腿肌肉和韧带被有效的拉伸，控制相应的力度不会引发不适感，各动作保持20s，在运动训练基础上同步的进行局部治疗和压力治疗，这样可更好的促进愈合。

2.2 运动周期

运动周期可根据时间进行划分而分为短期和长期训练。前一种时间一般为一周，观察此时间段内患者血流动力学变化情况，每天3次。长期训练一般控制时间为三个月，训练后可观察到踝关节活动范围会明显的扩大。每周2～5次，每次二十分钟到一小时，为确保满足训练效果要求，在训练过程中应该控制训练强度达到最大忍受强度的80%，同时对训练效果进行定期观察[6]。

2.3 运动情况评估

运动训练有一定适用性，其中一些患者并不适用，如疼痛性溃疡者，感染性溃疡者，存在其他心脏病变的，此外短时间内检测到静脉血栓者也不合适[7]。相关的测量包括主观和客观两种形式，其中主观测量主要采用量表、日记方式，而客观测量主要的设备包括面积测量仪器、测力、计步器等。量表中应用比例高的包括SF-36、SF-12、SF-8评分量表[8]。活动日记则用于对研究对象的运动情况进行记录，相关的记录内容包括运动的类，状况，病变水平。空气体积主要和小腿静脉容量、射血分数等存在相关性。可通过量角器来对踝关节活动范围进行检测。

3 运动干预的效果

3.1 血流动力学的改变

相关研究结果表明足踝“环转”运动可有效的加速股静脉血流，且效果明显的高于深呼吸运动的。对比分析可知在提高股静脉血流速度方面，深呼吸运动与足踝屈伸运动的效果基本上相一致。一些学者研究还发现一周的足部弯曲4kg抗阻力训练，可有效的提高组静脉搏出量，同时还增加了射血分数，还进行了随访研究，发现持续半年结构化运动后，患者的静脉搏出量大幅度增加，而剩余容量分数则减少，而对慢性静脉功能不全而言，这种改善效果更显著[9]。可通过相关测力计检测小腿肌肉力量，其计算方法为等速峰值力矩/体质量，在检测过程中对慢速和快速峰值力矩进行分别检测，结果发现训练一段时间后，小腿肌肉力量会增强。不过静脉充盈指数未发生明显的变化，而射血分数增加，总体上看肌肉力量提升。

3.2 溃疡伤口愈合率提高

一些学者进行了实验研究结果发现，运动有助于促进溃疡愈合，其对观察组和对照组各13例患者进行为期三个月的对照研究，结果表明处理三个月后，其中观察组的伤口面积缩小32%，不过二组的差异不存在统计意义[10]。Barwell等所做的研究结果表明，踝关节活动范围和愈合存在相关性，进行对比分析发现在24周内，踝关节活动范围<35°的13%的患者痊愈，而大于此范围的愈合率为60%。进一步的研究发现，溃疡部位也和愈合率存在相关性，比如腿部的溃疡，适当的扩大趾曲翻转的活动度后，溃疡的愈合效果也明显的提高[11]。

3.3 踝关节活动范围加大

此类患者的趾曲、背曲活动范围在运动训练后会扩大。对患者进行一月的训练后，其背曲的活动幅度扩大1.1°，二个月后则增加3.8°。趾曲的活动范围，这种训练过程中，每3周扩大的幅度为1.3°，二个月后达到4.6°。全关节活动范围的增加幅度更大，达到了8.3°。不过有的学者所得结果相反，推测可知扩大背曲的活动度，则可能导致跟腱长度的增加，这样会导致组织变得更松弛，由此可判断出静脉溃疡和全踝部关节的活动范围相关性并不确定[12]。

4 运动干预的依从性研究

患者依从性会受到如下因素的影响：疼痛、受伤、缺乏科学合理的训练方式等。弹力袜穿着困难也会对此产生影响，研究发现鞋子的舒适度，医患关系，压力材料成本也和这些存在一定相关性[13]。在运动恢复和治疗过程中，医疗人员制定出科学合理的患者适应健康管理制度，平时和患者进行积极有效的沟通，这对提高依从性有重要的意义。相关研究结果表明，短期七天训练，在各种环境下，研究对象的依从性都可达到很高水平，根据统计结果表明延长运动时间后，患者在家自我运动的依从性有一定幅度的降低。MeagherH[14]进行此方面研究时，设置了运动组和观察组进行对照研究，其中观察组32例，每天有19例按照计划进行运动，在这19例患者中，3个月后有效愈合的为18例，而运动组中达到训练目标的为33%（6例患者），这些研究对象在12周内都痊愈。根据此结果也可以判断出溃疡治愈率和依从性存在正相关关系。

参考文献

[1] Sankar Sinha，Sadhishaan Sreedharan，本刊编辑部.标准·方案·指南——全科医疗对下肢静脉溃疡的管理指南[J].中国全科医学，2014，17（33）：3903-3905.

[2] 蒋琪霞.下肢静脉性溃疡预防与护理的循证实践[J].上海护理，2014，14（03）：87-94.

[3] O'Donnell T J，Passman M A.Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery（SVS）and the American Venous Forum（AVF）--Management of venous leg ulcers.Introduction[J].J Vasc Surg，2014，60（2 Suppl）：1S-2S.

[4] 趙 静，吴 玲.压迫治疗在下肢静脉溃疡患者中的应用[J].中华护理杂志，2015，50（06）：733-738.

[5] 戴薇薇，张其健，付小爱，等.湿性敷料联合物理治疗在1例下肢多处静脉溃疡患者伤口护理中的应用[J].中国护理管理，2017，17（12）：1711-1714.

[6] Xie T，Ye J，Rerkasem K，et al.The venous ulcer continues to be a clinical challenge：an update[J].Burns Trauma，2018，6：18.

[7] Araujo D N，Ribeiro C T，Maciel A C，et al.Physical exercise for the treatment of non-ulcerated chronic venous insufficiency[J].Cochrane Database Syst Rev，2016，12：D10637.

[8] Mcculloch J，Mahoney E，Mccallon S.Enhancing the role of physical therapy in venous leg ulcer management[J].JAMA Dermatol，2015，151（3）：327.

[9] Szewczyk M T，Jawien A，Cwajda-Bialasik J，et al.Randomized study assessing the influence of supervised exercises on ankle joint mobility in patients with venous leg ulcerations[J].Arch Med Sci，2010，6（6）：956-963.

[10] O'Brien J，Edwards H，Stewart I，et al.A home-based progressive resistance exercise programme for patients with venous leg ulcers：a feasibility study[J].Int Wound J，2013，10（4）：389-396.

[11] Yim E，Richmond N A，Baquerizo K，et al.The effect of ankle range of motion on venous ulcer healing rates[J].Wound Repair Regen，2014，22（4）：492-496.

[12] Kim T I，Forbang N I，Criqui M H，et al.Association of foot and ankle characteristics with progression of venous disease[J].Vasc Med，2015，20（2）：105-111.

[13] Kim T I，Forbang N I，Criqui M H，et al.Association of foot and ankle characteristics with progression of venous disease[J].Vasc Med，2015，20（2）：105-111.

[14] Meagher H，Ryan D，Clarke-Moloney M，et al.An experimental study of prescribed walking in the management of venous leg ulcers[J].J Wound Care，2012，21（9）：421-422，424-426，428.

本文编辑：董 京