最后区综合征病1例报道并文献复习

张君臣 徐武华 吴欣桐

关键词：最后区综合征;视神经脊髓炎;NMOSD;AQP4

中图分类号：R744                                  文献标识码：B                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.061

文章编号：1006-1959（2020）09-0187-02

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）一直被视为一种局限于视神经和脊髓的自身免疫性炎性脱髓鞘疾病[1]，随后的生物学诊断标志物研究揭示NMO其实是一组以水通道蛋白-4（AQP4）自身免疫异常为特征的疾病谱群，2015年国际NMO诊断小组将其重新命名为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）[2]，在新的诊断标准中，延髓最后区综合征被提出与视神经炎和急性脊髓炎并列为三个最具特异性和诊断意义的临床核心症状和影像表现。但最后区综合征引发的呕吐最容易被误诊，也极为罕见。本文回顾了1例以顽固性呕吐为突出临床表现的年轻女性NMOSD患者的诊治过程，结合文献复习，旨在引起临床的重视，减少不必要的误诊。

1临床资料

患者，18岁，女性，因“反复呃逆、呕吐2年，加重5天”于2017年5月16日收住入院。自诉症状是在无明显诱因下突然出现频繁呃逆，严重时或进食时伴有非喷射性呕吐胃内容物，每天呕吐次数数次至十余次不等。症状呈发作性，每次持续十至数十分钟，夜间发作可影响睡眠。患者否认呕吐物为咖啡色，曾在外院多次接受胃镜检查，提示有“浅表性胃炎”及“幽门螺旋桿菌阳性”，但给予对症处理（用药不详）均未有效缓解。入院前5天症状因“受凉”加频加重，外院门诊给以质子泵抑制剂和胃动力药仍无好转，遂收入住院。既往体健，个人史、月经史、家族史无特殊。查体：T 36.6 ℃、R 20次/min、P 72次/min、BP 116/78 mmHg 发育正常，神志清晰但精神萎靡，言语流利，自然体位。高级神经系统功能检查正常，双侧瞳孔等大等圆，D=3 mm，直接和间接对光反射灵敏，眼球各向运动正常，可见自发上下垂直性眼震，频率约0.5 Hz，余颅神经检查未见明显异常。四肢肌张力正常，肌力V级，共济平衡及四肢深浅感觉检查无异常。四肢腱反射（++），右侧巴氏征（+），脑膜刺激征阴性。辅助检查：三大常规、血生化、凝血功能、免疫全套、甲状腺功能检查等指标均在正常范围。心腹彩超及胸部增强CT未见明显异常。腰椎穿刺测试的脑脊液压力为140 mm H2O、脑脊液常规和生化无异常发现。血清抗NMO抗体IgG呈阳性（滴度为1∶10）。头颅和颈椎MR增强扫描提示（见图1）：延髓后份、寰椎水平颈髓后份异常信号影。入院后予以甲基强的松龙500 mg静滴 QD×5 d，后改为强的松40 mg QD，并同时给以硫唑嘌呤100 mg QD，患者呃逆、呕吐症状较前略有缓解。但10 d后再次反复，遂加以人免疫球蛋白20 g QD×5 d，症状逐渐转好，住院第19天完全好转并出院。随访1年，未再发作。

2讨论

最后区[3，4]是一种位于第四脑室底、孤束核上方和延髓背侧面的V形结构，由于此处供血的毛细血管缺乏紧密连接，因此缺少有效的血脑屏障隔离和保护，使得局部神经元和神经胶质容易遭受AQP4-IgG的免疫攻击。值得关注的是，呕吐反射中枢正位于该区，研究发现[4]，在6例临床诊断为NMO脑干标本中，其最后区所检测到的AQP4较多发性硬化组和正常人组明显减少，从而间接证实NMO患者该区在针对中枢神经系统自身免疫反应中更容易遭受攻击，这也是最后区综合征患者临床表现为顽固性呃逆、呕吐的病理基础。

最后区综合征在MRI上的特征性表现[5]为延髓背侧为主，主要累及最后区域，呈片状或线状长T2信号，可与颈髓病变相连。治疗方面，由于最后区综合征属于NMOSD的一种特异类型，故仍按照NMOSD治疗指南[5]制定治疗方案：急性期首选糖皮质激素冲击治疗，若对激素冲击疗法反应差可给予静脉注射人免疫球蛋白治疗，部分重症患者亦可选择血浆置换，同时，为预防复发，减少神经功能障碍，可根据情况考虑给以免疫抑制剂序贯治疗。硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗等免疫抑制剂均对预防和减少NMOSD的复发有一定效果。

本例女性患者的发病年龄符合NMO的好发年龄，但由于其视神经炎和脊髓炎症状不突出，单纯表现为最后区综合征（顽固性呃逆和频繁呕吐），因而属于不典型NMO的范畴，我们认为这可能是该例患者长期误诊的根本原因。但随后典型的最后区病变影像表现和血清抗NMO抗体IgG阳性结果证实该例患者符合NMOSD的诊断标准[2]，而后续的免疫抑制治疗效果也验证了诊断的正确性。值得一提的是，该例患者前期的激素冲击和免疫抑制药物治疗并未取得立竿见影的症状改善，而随后追加的大剂量静脉输注人免疫球蛋白治疗（IVIG）却近乎完全地缓解了症状。这一方面提示该例患者很可能存在着极强的自身免疫反应，同时也暗示着在治疗AQP4-IgG阳性的NMOSD患者时可更多考虑选择IVIG或综合免疫治疗方案。文献复习发现，最后区综合征在NMOSD人群中的发病率在15.7～62%[6]，国内外也仅见于个案报道。鉴于NMOSD本身的发病率就较低，一旦以最后区综合征作为孤立、首发症状，容易被误诊和漏诊，因此临床需重视对该病的排查。

综上所述，临床上遇到單纯的、顽固性呃逆和呕吐，且对症治疗效果差的年轻患者时，应警惕存在NMOSD的可能性，并及时完善头颅和颈椎MRI和血清AQP4-IgG检查，给予综合免疫抑制治疗，以及时控制症状，减少致残和复发。

参考文献：

[1]Jarius S，Wildemann B.The history of neuromyelitis optica[J].Journal of Neuroinflammation，2013，10（1）：8.

[2]Wingerchuk DM，Banwell B，Bennett JL，et al.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J].Neurology，2015（85）：177-189.

[3]Longatti P，Porzionato A，Basaldella L，et al.The human area postrema： clear-cut silhouette and variations shown in vivo[J].Journal of Neurosurgery，2015，122（5）：1-7.

[4]Popescu BFG，Lennon VA，Parisi JE，et al.Neuromyelitis optica unique area postrema lesions： Nausea， vomiting， and pathogenic implications[J].Neurology，2011，76（14）：1229-1237.

[5]中国免疫学会神经免疫学分会.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2016，23（3）：155-166.

[6]邓钰双，王健.以顽固性呃逆、恶心起病的视神经脊髓炎谱系疾病2例并文献复习[J].重庆医科大学学报，2017（6）：115-118.

收稿日期：2019-03-11;修回日期：2019-03-21

编辑/王朵梅

作者简介：张君臣（1986.2-），男，四川中江人，硕士，主治医师，主要从事神经变性疾病的诊治

通讯作者：徐武华（1965.9-），男，江西抚州人，博士，主任医师，主要从事神经变性疾病的诊治