强化康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及营养状况的改善作用

陈天虹 余玲萍 朱沛霓

[摘要] 目的 探討强化康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及营养状况的改善作用。 方法 选取2017年1月～2018年12月就诊脑卒中后吞咽障碍患者84例，采用抛硬币法将患者分为干预组和对照组，各42例。对照组患者予以常规干预措施，干预组患者在对照组基础上加以强化康复训练。两组患者均干预8周。观察并比较两组患者干预前与干预8周后吞咽功能及营养状况指标的变化，并比较其临床效果。 结果 干预8周后，两组患者藤氏评分较干预前显著上升（P<0.05或P<0.01），且干预组患者上升幅度较对照组更显著（P<0.05）;两组患者血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平较干预前明显上升（P<0.05或P<0.01），且干预组患者上升幅度较对照组更明显（P<0.05）;干预组临床总有效率明显高于对照组（χ2=4.11，P<0.05）。 结论 强化康复训练用于脑卒中后吞咽障碍患者的效果确切，不仅可改善其吞咽功能障碍，最大限度地恢复患者吞咽功能，而且可改善其营养状况，减少营养不良的发生，从而更能从整体提高患者治疗康复效果。

[关键词] 脑卒中;吞咽障碍;强化康复训练;营养状况

[中图分类号] R743.3;R49          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0118-04

[Abstract] Objective To explore the effect of intensive rehabilitation training on swallowing function and nutritional status in patients with dysphagia after stroke. Methods Eighty-four patients with dysphagia after stroke from January 2017 to December 2018 were enrolled. The patients were randomly divided into intervention group and control group，each with 42 cases. Patients in the control group were given routine interventions，and patients in the intervention group were given intensive rehabilitation on the basis of the control group. Both groups of patients were intervened for 8 weeks. The changes of swallowing function and nutritional status of the two groups before and after 8 weeks of intervention were observed and compared，and the clinical effects were compared. Results After 8 weeks of intervention，the Saitoh's scores of the two groups were significantly higher than those before the intervention（P<0.05 or P<0.01），and the increase in the intervention group was more significant than that in the control group （P<0.05）. The levels of serum Hb，ALB，PAB and MAMC in the two groups were significantly higher than those before the intervention（P<0.05 or P<0.01），and the increase in the intervention group was more significant than that in the control group（P<0.05）. The total effective rate of the intervention group was significantly higher than that of the control group（χ2=4.11，P<0.05）. Conclusion Intensive rehabilitation training for patients with dysphagia after stroke is effective，which can not only improve their swallowing dysfunction，maximize the recovery of swallowing function，but also improve their nutritional status，reduce the occurrence of malnutrition，and thus improve the overall rehabilitative effect.

[Key words] Stroke; Dysphagia; Intensive rehabilitation training; Nutritional status

脑卒中是神经科住院患者的常见和多发病，好发于中老年患者，致残率和病死率较高[1，2]。吞咽障碍是脑卒中后较常见的并发症之一，其发生率为43%～67%，这不仅会增加呛咳、误吸及肺部感染的风险，而且会严重影响患者对营养物质的摄取和吸收，导致患者营养状况不良，增加死亡率[3-5]。目前对脑卒中后患者的康复训练主要是以肢体功能康复的锻炼为主，而对脑卒中后吞咽功能障碍的康复训练关注较少。近年来研究发现，强化康复训练对脑卒中后吞咽功能障碍的改善具有一定的效果[6]。本研究分析了强化康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及营养状况的改善作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年12月在我院内科就诊脑卒中后吞咽障碍患者84例。纳入标准[7]：①符合脑血管病学术会议制定的相关诊断标准[8]，并经影像学检查证实;②患者病情稳定，且意识清楚;③存在不同程度的吞咽功能障碍。排除标准[9]：①非脑卒中因素引起的吞咽功能障碍患者;②意识障碍、听力理解障碍或文盲者。采用抛硬币法将患者分为干预组和对照组，每组42例。两组性别比、年龄、病程及卒中类型等均衡可比（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

对照组给予常规干预措施，包括心理干预（掌握患者的心理状况，进行针对性的心理安慰及干预，解除其焦虑、恐惧等情绪，改善其心理状态）、健康教育、摄食训练（尝试30°的仰卧、颈部前倾体位，选用柔软、密度及性状均一食物;进食的食团大小要合适，一般从3～4 mL开始，逐步加至20 mL）和面部肌肉训练（嘱患者做吹纸片、吹蜡烛、微笑、皱眉、闭唇、噘嘴、鼓腮、吹气等动作）等。干预组在此基础上加强化康复训练，内容包括：①感觉刺激：用冰盐水刺激舌根、悬雍垂、咽后壁、软腭等部位，改善咽喉神经感觉和反射，5 min/次，2次/d;②屏气吞咽：指导患者用鼻子深吸气后完全屏住呼吸，空吞咽，吞咽后立即咳嗽可使声门闭锁，防止食物进入气道。两组均干预8周。

1.3 观察指标

观察并比较两组干预前与干预8周后吞咽功能及营养状况指标的变化，并比较其临床效果。

1.3.1 吞咽功能评估[10]  采用藤氏吞咽障碍7级评价法，7级为正常，为摄食吞咽没有困难，评分12分，根据患者摄食吞咽的程度，每级递减2分，1级评分0分，分数越高表示吞咽功能越好。

1.3.2 营养状况评估  采用血清血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）和前白蛋白（PAB）和上臂三头肌肌围（MAMC）联合评估。采集晨空腹肘静脉血8：00 am，离心机2500 r/min，4°C离心15 min后分离出血清，采集血清进行分装。采用西门子2400全自动生化分析仪测定白蛋白（ALB）和前白蛋白（PAB）水平，采用五分类法血细胞分析仪测定血清血红蛋白（Hb）水平。MAMC选择患者左上臂肱三头肌测定。

1.3.3 疗效评估标准  显效：吞咽障碍基本消失，饮水试验Ⅰ级;有效：吞咽障碍症状较前明显改善，饮水试验Ⅱ级或未达到Ⅱ级，但较前提高≥1级;无效：未达上述标准。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

应用SPSS20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后藤氏评分比较

干预前两组藤氏评分比较相接近（P>0.05）;干预8周后，两组藤氏评分较干预前显著上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升幅度更显著（P<0.05）。见表2。

表2   两组干预前后藤氏评分比较（x±s，分）

注：与本组干预前比较，*P<0.05，**P<0.01;与对照组干预后比较，▲P<0.05

2.2 两组干预前后血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平比较

干预前两组血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平相接近（P>0.05）;干预8周后，两组血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平较干预前显著上升（P<0.05或P<0.01），且干預组上升幅度更显著（P<0.05）。见表3。

2.3 两组治疗后疗效比较

干预8周后，干预组临床总有效率为95.24%，明显高于对照组的80.95%，差异有统计学意义（χ2=4.11，P<0.05）。见表4。

3 讨论

随着人口老龄化、生活水平提高和生活习惯的改变，脑卒中的发病率及病死率呈上升趋势，并呈现年轻化的趋势，明显影响患者日常工作及生活，甚至危及生命。脑卒中患者予以积极有效干预处理后往往还遗留不同程度的各种后遗症，其中吞咽功能障碍在临床上亦较多见[11-13]。脑卒中后吞咽障碍的发生原因主要是由于脑卒中损伤会影响与吞咽相关的中枢神经，引起吞咽反射障碍、吞咽运动失调，使得水、液体或食物不能顺利进入胃肠道，而反流至鼻腔，易引起误吸、误饮、窒息、吸入性肺炎甚至窒息的发生，长期可发生营养状况不良、体重下降及抵抗力下降等并发症，增加患者的死亡率，加重了患者的经济负担，而这些并发症的存在往往又可进一步加重脑卒中患者吞咽功能障碍的程度，形成恶性循环，增加患者的死亡率[14-16]。

随着医疗科学技术的提高，脑卒中后吞咽障碍的患者多依靠康复手段，且训练价格昂贵，不适宜所有的患者，对大部分患者造成了严重的经济负担[17，18]。研究发现人的大脑具有很强的可塑性和可逆性，脑卒中后局部脑部神经元死亡虽不能再生，但其周围的神经组织可通过轴突的侧支芽生，可使临近的失去神经支配的组织重获神经的支配;通过适当的治疗和康复训练可以逆转中枢神经细胞的损伤，能使残存的中枢神经细胞兴奋性得到有效提高，从而形成新的神经通路，使得受损的吞咽相关中枢神经重获神经的支配，促进神经功能代偿和再生，最大程度改善吞咽功能[19，20]。

强化康复训练倡导大脑的可塑性和功能重组特性的理论，认为大脑部分因病损而丧失的功能可通过学习和训练代偿完成，并使相应的大脑皮质代表区扩大[21-23]。本研究采用强化康复训练通过感觉刺激、屏气吞咽不仅增强吞咽肌的敏感性，激发咽喉感受器反射功能，增强患者咽喉肌力量，防止肌群萎缩情况出现，改善咳痰、咳嗽能力，减少流涎、误饮与误吸动作，加快吞咽进程的效果[24-26];而且不断刺激神经中枢吞咽相关功能区，使患者作出相应的反应，兴奋大脑皮层，改善大脑皮层的抑制状态，使得大脑能更好形成回路，形成条件反射，恢复和重建大脑高级运动中枢;还能加快继发大脑皮层的潜在能力，积极调动周围中枢神经细胞组织代偿作用，加速局部中枢神经组织侧支循环的建立，促进受损病灶周围组织或健侧中枢神经细胞的代偿，发挥大脑的“重塑和可逆”功能，激发患者神经功能的重建，促进神经元轴突的修复和再生，使得脑神经通路逐渐恢复，建立起新的大脑神经通路，延缓患者吞咽损害，起到改善吞咽功能的效果;而吞咽功能的改善，促进患者主动进食，从而改善患者的营养状况，减少营养不良的发生，增加患者的抵抗力[27-30]。本研究显示发现干预8周后，干预组患者藤氏评分上升幅度较对照组更明显，且干预组临床总有效率明显高于对照组。表明强化康复训练用于脑卒中后吞咽障碍患者的效果确切，可改善其吞咽功能障碍，最大限度地恢复患者吞咽功能;同时研究还发现干预8周后，干预组患者血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平上升幅度较对照组更明显。表明强化康复训练用于脑卒中后吞咽障碍患者可改善其营养状况，减少营养不良的发生。

总之，强化康复训练用于脑卒中后吞咽障碍患者的效果确切，不仅可改善其吞咽功能障碍，最大限度地恢复患者吞咽功能，而且可改善其营养状况，减少营养不良的发生，从而更能从整体提高患者治疗康复效果。在强化康复训练时，要遵循越早越好、循序渐进、持之以恒的原则，充分肯定患者的成绩，调动其主观性和求治欲望，由被动训练发展到积极主动训练，达到康复目标。因本研究为单中心研究，实验所取得的结果可能有一定的偏差，必要时可增加病例数，进行多中心的深入研究。

[参考文献]

[1] Ballard C，Rowan E，Stephens S，et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke：Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age[J]. Stroke，2003，34（10）：2440-2444.

[2] Naruishi K，Kunita A，Kubo K，et al. Predictors of improved functional outcome in elderly inpatients after rehabilitation：A retrospective study[J]. Clin Interv Aging，2014，9（3）：2133-2141.

[3] Han TR，Paik NJ，Park JW. Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J]. Arch Phys Med Rehabil，2001， 82（5）：677-682.

[4] Han GS，Byung-Mo O，Tai RH. Swallowing kinematics and factors associated with laryngeal penetration and aspiration in stroke survivors with dysphagia[J]. Dysphagia，2015，21（11）：1502-1511.

[5] 汪洁. 吞咽的生理机制与卒中后吞咽障礙[J]. 中国卒中杂志，2007，2（3）：220-225.

[6] 龚雪，蔡佳，鄢恋梅，等. 针对性干预联合强化康复训练对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能和心理状态的影响[J]. 中国健康心理学杂志，2019，27（5）：669-672.

[7] 韩维嘉，孙建琴，谢华，等. 老年吞咽障碍者营养与生活质量的现状[J]. 中国老年学杂志，2014，6（34）：3438-3441.

[8] 中华神经科学会，中华神经外科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[9] Martino R，Foley N，Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke：Incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J].Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

[10] 伍少玲，马超，黄粉燕，等. 标准吞咽功能评定量表的临床应用研究[J]. 中华物理医学与康复杂志，2008，30（6）：396-399.

[11] Ickenstein GW，Stein J，Ambrosi D，et al. Predictors of survival after severe dysphagic stroke[J]. J Neurol，2005， 252（12）：1510-1516.

[12] 肖卫红，吴碧玉. 脑卒中后吞咽障碍的康复研究进展[J].中国康复理论与实践，2017，23（7）：783-787.

[13] Fandler S，Gattringer T，Eppinger S，et al. Frequency and predictors of dysphagia in patients with recent small subcortical infarcts[J]. Stroke，2017，48（1）：213-215.

[14] Leelamanit V，Limsakul C，Geater A. Synchronized electrical stimulation in treating pharyngeal dysphagia[J]. Laryngoscope，2002，112（12）：2204-2210.

[15] Freed ML，Freed L，Chatburn RL，et al. Electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke[J]. Respir Care，2001，46（5）：466-474.

[16] 杨水芬，吴霜. 脑卒中后吞咽障碍康复治疗进展[J]. 贵州医药，2016，40（10）：1103-1106.

[17] 王连堃，李芳，范玉伟，等. 探讨吞咽功能障碍的康复在脑卒中治疗中的作用[J]. 中国继续医学教育，2016， 8（24）：195-197.

[18] 李洪丽，苗善智，杨坚，等. 脑卒中伴吞咽障碍患者不同训练方法的疗效观察[J]. 中国医药导报，2016，13（28）：44-47.

[19] Kim H，Park JW，Nam K. Effortful swallow with resistive electrical stimulation training improves pharyngeal constriction in patients post stroke with dysphagia[J]. Journal of Oral Rehabilitation，2017，44（10）：763-769.

[20] Provinciali L，Coccia M. Post-stoke and wasculai depression：A critical review[J]. Neurol Sci，2002，22（6）：417-428.

[21] Kong KH，Lee J，Chua KS. Occurrence and temporal evolution of upper limb spasticity in stroke patients admitted to a rehabilitation unit[J]. Arch Phys Med Rehabil，2012，93（6）：143-148.

[22] Filiz A，Feridun A，Goksemin A，et al. The influence of subthalamic nucleus deep brain stimulation on physical，emotional，cognitive functions and daily living activities in patients with Parkinson's disease[J].Turk Neurosurg，2011，21（8）：140-146.

[23] Puncan PW，Zorowitz R， Batas B，et al. Management of adult in stroke rehabilitation care：A clinical practice guideline[J]. Stroke，2005，36（2）：100-143.

[24] Moon JH，Jung JH，Won YS，et al. Effects of expiratory muscle strength training on swallowing function in acute stroke patients with dysphagia[J]. Journal of Physical Therapy Science，2017，29（4）：609-612.

[25] 佟劍平，赵春艳，李翔，等. 脑卒中后吞咽障碍的评定及康复治疗的研究进展[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2012， 20（5）：915-917.

[26] 刘有山. 神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效及其对舌骨喉复合体动度的影响[J]. 中华全科医学，2017，15（10）：1782-1785.

[27] 刘诗丹，陈启波，李荣祝，等. 综合康复训练治疗脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效观察[J]. 中国康复医学杂志，2013，28（6）：569-573.

[28] 陈伟庆，白春梅，马丹. 脑卒中吞咽障碍采用康复训练综合治疗对其吞咽功能影响观察[J]. 中国医师杂志，2018， 18（4）：614-616.

[29] 郭建一，陈泉，胡美云，等. 综合康复治疗脑梗死后吞咽障碍的疗效研究[J]. 中国全科医学，2011，14（23）：2602-2604.

[30] 王欣华，孟琛琛，刘霞，等. 吞咽功能评估表联合康复锻炼对脑卒中吞咽障碍患者肺部感染的影响[J]. 中华医院感染学杂志，2017，28（21）：2342-2344.

（收稿日期：2019-05-21）