弹性髓内钉与钢板治疗锁骨骨折前瞻性研究

杜 浩 田笑笑 郭 丹 涂世成 王 坤

锁骨骨折是骨科及成人常见的骨折类型，约占全身骨折的2.6%，其中以锁骨中1/3段骨折最多见，占锁骨骨折80.0%左右。随着内固定材料的改进及患者对生活质量的高要求，对于锁骨中段粉碎性骨折目前多采用切开复位内固定，临床最常用的为重建钢板和弹性髓内钉。本研究对两种固定方式进行前瞻性对比研究，该项目得到笔者医院医学伦理学委员会批准，所有受试者签署了知情同意书。现报道如下：

资料与方法

1.临床资料：2015年3月～2017年12月期间笔者医院收治72例锁骨中段粉碎性骨折患者，其中男性49例，女性23例，患者平均年龄36.3岁。所有患者均符合纳入标准、影像学检查为锁骨中段粉碎性骨折、具备手术固定治疗指征；采取计算机单盲随机分组法随机分为两组:(1)弹性髓内钉组(A组):36例，其中男性23例，女性13 例；患者年龄20～59岁，平均年龄36.17 岁。(2)重建钢板组(B组):36例，其中男性25例，女性11例; 患者年龄19～61岁，平均年龄36.41岁。致伤原因：道路交通伤46例，摔伤26例。骨折部位：左侧44例，右侧28例；均为锁骨中段粉碎性骨折(AO/OTA分型为C型)。所有患者均为闭合性损伤，其中合并多发伤15例。患者受伤至入院时间为1小时～5天。两组患者在性别、年龄、术前时间、致伤原因及侧别方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.纳入、排除标准：纳入标准：①成年患者；②伤后两周内进行手术治疗；③C型(AO分型)锁骨中段骨折；④采用弹性髓针或重建钢板内固定手术；⑤随访时间≥12个月。排除标准：①开放骨折；②锁骨骨折伴神经血管损伤；③伴有胸锁关节、肩锁关节脱位、肩胛骨骨折；④陈旧性骨折或超过两周入院。

3.手术方法：所有患者均采用高位颈丛麻醉或全身麻醉，取沙滩椅位，垫高患侧肩背部，术前30min常规预防性应用抗生素。

A组：C臂辅助透视下于距锁骨近端2cm处定位入针点，使用合适钻头钻开髓腔，根据测量的髓腔直径选择合适的弹性髓内钉，徒手自髓腔开口处沿锁骨长轴向髓腔内插入，外展肩关节复位骨折断端，因骨折粉碎复位困难，强行闭合穿钉可能会造成周围血管、神经损伤、游离骨折块移位加重、两折端进一步分离等较严重并发症，故均在骨折断端处做一小切口手指引导下辅助复位，若探及有较大游离骨折块与骨干分离明显，在不剥离骨膜的情况下采用丝线进行捆扎固定，根据骨折块的大小及移位程度，选择不同粗细规格的丝线进行单处或两处环扎并确保不滑入骨折断端影响骨折愈合，在环形缝扎时使丝线尽可能通过其附着骨膜或软组织进行缝扎捆绑固定，能较好的控制丝线位置以防止滑动。C臂透视确定髓内钉通过骨折断端且前方到达距锁骨远端皮质约1cm，见骨折复位满意、钉的位置合适。碘伏0.9%NaCl注射液冲洗伤口及术区，逐层缝合伤口，无菌敷料覆盖，弹性髓内钉手术病例影像详见图1。

图1 弹性髓内钉手术病例影像图A.弹性髓内钉手术外观照；B.弹性髓内钉术中正位透视图像；C.弹性髓内钉术后DR正位片；D.术后3个月复查DR正位片

B组：以骨折端为中心沿锁骨上缘或前缘走行取长约12～16cm切口，逐层切开直达骨折端，清理血肿或嵌插的软组织，尽量少剥离骨膜和软组织，保护碎骨折片的血供，较大碎骨块用拉力螺钉固定，较小的用可吸收线通过其附着骨膜或软组织进行缝扎捆绑固定，不强求为达到解剖对位而过多剥离周围软组织。骨折端复位后临时固定，根据骨折部位及粉碎情况选用合适长度的重建钢板，先用模板套出需要预弯钢板的形状，再将选用的钢板进行折弯固定于锁骨上方或前方。保证骨折端两端至少各有2枚螺钉双皮质有效固定，视骨折线情况中央孔空置。直视下骨折端位置好、内固定位置正确、活动肩关节稳定性良好后，冲洗切口，逐层缝合，钢板手术病例影像详见图2。

图2 钢板手术病例影像图A.锁骨中段粉碎性骨折术前DR正位片;B.锁骨术后DR正位片

术后预防性应用抗生素1天，前臂悬吊带悬吊患肢，术后3～5天疼痛减轻即开始术侧肩关节被动功能锻炼，根据骨折粉碎程度及内固定情况术后2～3周进行术侧肩肘关节主动功能锻炼。术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月常规复查患肢肩关节正位X线复查，术后每月定期门诊复诊，了解骨折愈合情况，一旦查体达到临床愈合标准即行X线摄片，明确并记录骨折愈合时间。

4.观察指标：(1)围术期指标：比较两组患者的手术情况(切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间)及骨折愈合时间。(2)肢体功能：CM 评分于术后1年评估患侧肩关节功能，分数越高表明肩关节功能越好。(3)并发症发生率。

结 果

1.两组患者一般情况比较：纳入的所有患者进入结果分析，无脱落。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.两组患者术中、术后情况比较：A组在切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间方面明显优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后12个月患侧肩关节CM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较

3.两组患者并发症发生率比较：A组术后并发症15例，主要为皮肤刺激(9例)、髓内钉退钉/钢板失效(4例)、切口局部感觉减退(1例)和骨折愈合延迟(1例)。B组术后并发症11例，主要为切口局部感觉减退(6例)、伤口浅表感染(3例)、骨折愈合延迟(2例)；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.963,P=0.326)。

讨 论

随着生活水平的提高，人们对锁骨骨折这类近体表部位的骨折，要求解剖复位，并更关注骨折后的功能和外观。骨折复位的目的是使骨折尽量恢复至正常的解剖位置，以利于最大限度地恢复功能和外形美观。而锁骨粉碎性骨折的非手术治疗不能维持确切的固定和良好的位置，使得碎裂的骨块可能造成进一步的损伤，例如损伤血管、神经、刺破皮肤等。骨折畸形明显，骨折愈合时间长，对上肢功能可产生一定的影响；后期可能会导致畸形愈合、短缩等，改变胸锁关节的静息角，引起胸锁关节和肩锁关节力学改变，增加关节炎发生率；发生畸形愈合，若断端产生大量骨痂还可能导致胸廓出口综合征等神经血管病变[1]。所以积极手术治疗粉碎性锁骨骨折，以达到解剖复位、恢复长度、减少并发症、恢复肩部正常功能的目的。手术治疗已成为目前的主流。

1.手术方法选择：锁骨中段骨折的手术方法主要为髓内的中心固定和钢板的偏心固定两大类。髓内钉固定技术可以避免损伤骨膜，保护骨折端周围的血供和神经组织，利于骨折愈合，弹性髓内钉的构造符合锁骨的生物学特性，弹性好，拥有良好的抗扭转及抗弯曲的作用，可以更好地适应锁骨弯曲的形状。本研究髓内钉组采用骨折断端处做一小切口手指引导下辅助复位，因闭合复位髓内钉固定技术难度大，特别是粉碎性骨折，多转为切开复位[2]。

重建钢板适用于粉碎性锁骨骨折，能够根据锁骨的不规则形态进行塑形，提供适合锁骨和骨折形状的轮廓，使钢板能紧贴骨面并起张力带固定效应以获得稳定的内固定效果。对骨折处要承受多方面机械压力时，如对抗弯曲及旋转剪力，利用钢板的轴向支撑克服轴向应力，能更有效地达到可靠、稳定的固定，术后可较早地进行肩关节功能锻炼，有利于功能恢复。但是这种手术方式需要术中进行大切口及广泛软组织剥离，会增加术后并发症发生率，如感染、内固定物失败、锁骨上神经损伤、骨不连等[3]。

2.愈后及并发症情况：A组在切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间方面明显优于B组。因髓内钉固定是微创切口，避免骨折断端大面积剥离，保护了骨折断端血运及骨膜，利于骨折愈合。而锁定钢板切开复位内固定虽然获得解剖复位，坚强固定，但术中剥离骨折块与周围附着的软组织，影响骨折愈合[4]。因此，弹性髓内钉在切口长度、手术时间、术中出血量、平均住院日及术后骨折愈合时间方面更具有优势[5]。但二者之间也存在争议，Jorgensen等[6]、Andrade等[7]研究表明，弹性髓内钉与锁定钢板在治疗锁骨骨折愈合时间上比较差异无统计学意义。

并发症方面，A组主要为皮肤刺激、退钉，1例出现骨折延迟愈合；B组主要为切口局部感觉减退、伤口浅表感染，2例出现骨折延迟愈合；A组出现髓内钉退钉现象，均发生在术后6周后开始进行适度外展肩关节锻炼且骨折尚未愈合时，给予适度制动、减少肩外展活动可避免进一步发生退钉；1例出现骨折延迟愈合者给予手法向内挤压复位，并制动及上肢悬吊带固定1个月后复查，考虑与骨折断端固定不确切、活动度较大有关；根据骨折愈合情况再指导下一步康复锻炼。对于有明显皮肤刺激症状且骨折已愈合者，可在局麻下取出。Eickhoff等[8]研究也证实髓内钉向内侧移位是其治疗锁骨骨折的主要并发症。B组出现切口局部感觉减退症状，考虑与大切口致术中损伤锁骨上神经或周围皮神经有关[9,10]。既往研究显示锁骨中段骨折术后造成锁骨上神经损伤可导致其支配区感觉障碍，与本研究结果吻合[11]。有3例出现切口浅表感染，表现为局部红肿，无特殊渗出液，给予伤口消毒换药，并行细菌培养及敏感抗生素使用后治愈。研究表明，锁骨采用钢板内固定术后存在一定的感染率[12]。另有2例出现骨折延迟愈合考虑与骨折断端组织剥离较多、影响折端周围血运有关，给予制动及上肢悬吊带固定、口服促进骨折愈合药物治疗后骨折愈合。

3.功能康复情况：两组术后12个月CM评分比较差异无统计学意义。有研究显示，锁定钢板与弹性髓内钉治疗锁骨中段骨折术后长期肩关节评分比较差异无统计学意义[7, 13]。张峻玮等[14]研究发现，闭合复位髓内钉固定组患者术后3个月DASH评分和Constant评分均差于锁定钢板组；锁定钢板进行切开复位内固定具有解剖复位、坚强固定等优势，比髓内钉固定具有更好的生物力学强度，术后可早期功能锻炼[15～17]。而弹性髓针由于断端存在微动，术后早期需制动，短期内肩关节功能恢复欠佳。而锁骨内固定手术的最严重并发症是内植物移位和二次手术翻修，这需要医生多提高手术技巧并合理选择手术方案[18]。

综上所述，采用弹性髓针与重建钢板均为治疗锁骨中段骨折确切有效的方法，但各有优缺点，需要医生合理选择。