面向资源基础观的专科医联体建设

■ 潘常青 张 琛 李超红 袁骏毅

①上海市胸科医院（上海交通大学附属胸科医院），200030 上海市徐汇区淮海西路241号

2019年7月颁布的《健康中国行动（2019-2030年）》是深化医药卫生体制改革的路线图，把专科医联体建设作为重要举措。专科医联体目的是整合专科医院和基层社区，以疾病规范化防治为抓手，使区域内居民得到同质化的专业诊疗。20世纪90年代起，管理学领域中资源基础论（resource-based view，RBV）影响甚广，核心思想是企业依赖于拥有的内部独特性资源，来阐述战略市场上的可持续竞争性优势[1]。专科医院有着优势的学科资源，正适合运用RBV理论进行解释和深入，以便更好地建立行业影响力。然而，专科医院与社区在行政上彼此独立，容易存在服务流程的断点[2]；随着信息化的发展，医联体内跨组织的需求更为强烈。无形的信息系统资源究竟在医联体中发挥什么样的影响？本文通过研究利用信息系统资源开展紧密型医联体的建设，分析医疗服务协同和整合各类资源的瓶颈，从而理解应如何基于资源基础观出发制定战略规划，实现医联体内医疗机构的价值共创。

1 资源基础的专科医联体发展

1.1 学科资源下的专科医院优势

RBV理论主要研究企业资源的独有性，不同的企业具有不同的内部资源，形成其他企业难以模仿的能力，从而成为持久竞争的动力源泉。与产业经济战略学的“结构、生产、绩效”分析范式不同，专有性、紧缺性、价值性和不可复制性是企业核心资源的标准，是不同的企业产生明显绩效差异的原因。管理者们往往围绕核心的优质资源制定战略，维持及加速与其他企业的差距，取得更为领先的市场地位[3]。

在医疗领域，专科医院通常有着特定类的强势学科，因此RBV理论对资源属性的描述方法适用于从产生竞争优势的角度对专科医院进行分析。综合性医院虽然也有此类病种的诊疗能力，但由于需要均衡全局考虑，难免资源摊薄。专科医院可以聚焦于有限病种进行不遗余力的配套，包括医生、护士、床位和设施设备等[4]。专科医院有着更清晰的学科定位，努力与其他医院在学科上拉开差距，保持自身的优势。站在患者的角度，他们关注的不是医院的硬件和设施，看重的是专家水平。正是所拥有的强势学科的专家，包括其蕴含的医学知识、智力知识和医疗能力，构成了专科医院的价值和不可替代。专科医院的发展计划往往围绕着培育、巩固和提升学科人才队伍和能力建设来展开，以学科资源为基础的发展观已经对专科医院的战略管理研究产生了十分重要的影响。

1.2 专科医联体的组成动因和现状

医疗协同可以用社会分工理论来进行理解。古典经济学认为分工是社会发展的源动力，协同则是分工过程中自然演化的必然结果[5]。卫生保健服务纵向到底的呼声日高，推动了医疗协同网络的兴起。医疗协同网络类似于服务互易和网络协同的产业集群（industrial cluster），有着垂直服务互动的组织，医院和社区卫生服务中心（站）之间通过患者、技术和渠道等关系进行连接[6]，共同完成预防、诊治、康复等全过程管理，侧重点各有不同。

专科医联体是典型的医疗协同网络组织形式，形成与发展有着多方面原因。首先，优质的医疗资源不均衡，社区希望与医院专科实现联盟；其次，随着医疗设备精密度的提高，越来越多的疾病被早期检出；然后，医学专业向亚专业深化，带来了不同医院学科资源的更大差异。因此，国家鼓励以区域为范围，专科医院与社区、专科医院与相对学科较弱的医院之间组成专科医联体，进行学科、病种和技术上的合作。专科医院有着内在的源动力，期望进行流程互补和克服市场壁垒，打造自身的品牌。由于体制等诸多原因，目前大部分专科医联体属于以医疗技术为主的松散型协作模式[7]。松散型医联体发起成本低，不涉及产权障碍，但是具有整合程度较弱以及资源调配效率不高等缺陷。

2 服务模块化网络的信息价值链

2.1 资源基础论的外延和拓展

RBV理论聚焦于通过内部资源取得竞争优势的作用，未涉及个体的外部影响。随着全球经济的一体化，资讯更发达，个体内部资源的发挥很难不受到公共环境的影响[8]。政府层面希望通过医联体的建设，将专科医院的通用技能转移到社区卫生服务中心（站）；专科医院也期待通过转移知识，降低花费在初步诊疗上的精力，提高危重疾病的诊治比例。因此，区域卫生健康委的重视程度以及社区卫生服务中心（站）的配合度等这些外部资源，会对专科医院的学科资源取得的成果带来显著影响。

信息系统无疑属于资源的子集之一，对于现代市场竞争作用更为明显。Rajiv通过RBV理论展开实证分析，将信息系统资源分为3类：内部的（inside-out）、对外的（outside-in）和公共的（spanning）[9]。分析专科医院的信息系统资源，内部的信息系统有助于提升学科资源的利用率，对外的信息系统则维持学科资源的有效供给，这二者仍属于医院的内部资源；而医联体中公共的信息系统资源，如居民健康档案和电子病历数据标准集等，并不隶属于某一所医疗机构，但事实上对信息交换共享产生了影响。借助于Rajiv对信息系统资源的分类，专科医联体信息资源架构见图1。信息系统的跨边界和隐形化特性带来对RBV理论的拓展，才能更好地分析在信息系统加持下专科医院如何发挥学科资源的竞争力。

2.2 价值链与信息系统价值实现

图1 医联体的信息系统资源架构

医联体组成了专业化分工医疗服务下的价值网，网络中各医疗机构拥有自身资源，又依赖外部资源，整合彼此利益共同服务患者，从而体现价值。借鉴价值链理论中的分类，医联体中的价值链围绕着学科水平（知识）、专家队伍（实体）和信息系统（虚拟）3个角度展开。医疗服务活动过程可拆解成纵向的若干个服务节点，达到服务职能的模块化高效运转。具有服务模块化网络特征的医联体，能够处理区域内特定疾病医疗服务的分散性和非均衡性问题，使开放性和可控性在公共卫生规范约束下合理共存。

医疗服务模块化网络是随着信息技术发展而形成的新型医疗组织管理形式。以专科医院和社区卫生服务中心（站）医疗服务模块化的边界清晰为前提，利用信息系统跨地域限制和互联互通的特性，实现组织柔性和信息交互的新型范式。从医联体内信息系统价值体现的角度分析，首先，推动了价值链纵横交织的信息流通，获取诊疗资料更便捷，医疗知识及居民信息得以流动[10]；其次，能够最大程度地发挥协同效应，包括医疗管理协同、服务协同和技术协同，使得整体价值大于各医疗机构的价值之和；然后，有针对性地引导居民的有序流动，促进专科医院医疗服务的归核化，在区域内抢得先发优势。医联体内的价值实现路线见图2。

3 紧密型医联体的双向价值共创

3.1 基于信息互联的柔性价值

借助于信息系统的互联互通，能够有效破解体制带来的瓶颈。信息互联依赖于医联体内的信息交互能力，如果以信息来驱动医疗技术、医疗知识等要素的流动，那么交互是价值共创的基础分析单元和关键驱动力。进入移动互联网时代，组织的关注重点已经发生转变，需要提升信息对外互联的成熟度，才能获得最佳的市场地位。专科医院、社区卫生服务中心（站）和居民之间通过信息互联协作，产生了柔性价值，能够优化医疗服务质量，优化居民的全流程感受，实现医疗资源的紧密整合。

通过信息互联在医联体内构成的柔性价值网络，包括以医疗协同服务为核心的诊疗和以信息协同为配合的健康数据共享，极大程度地保证医疗服务的供给和质量，实现价值共创[11]。如图3所示，紧密型医联体包含3方面柔性价值的共创特征：首先，信息互动驱动。通过不同医疗机构之间的实时通信，居民就诊过程中获得舒适感，社区医生的技能得到提升，专科医院体现专业水平。其次，信息共享驱动。居民和社区医生及时掌握就医资料，全程数据能够被医疗机构再利用，提炼出新的科研价值。然后，信息重构驱动。信息技术的发展推动流程再造，常规模式发生改变，流程节点设计更合理。

3.2 对某医联体的双向价值分析

图2 医联体的价值实现路线

图3 医联体协同模式

肺癌是我国恶性肿瘤死亡率排在前列的疾病，在高危人群中开展早期筛查能降低20%的死亡风险[12]。上海市胸科医院于2017年联手上海市徐汇区卫生健康委组成肺癌防治专科医联体，针对社区居民实施早筛项目。截至2018年底，共检查居民约5 000人次，发现疑似早期肺癌并实施外科手术60例，取得了良好的社会效应。但是，原有模式存在一些问题：高危检查名单依赖邮件联系，容易出现差错；居民批量双休日来院检查，组织协调不易；指定日期由于居民个人原因无法前往，效率有波动；社区医生不能及时掌握手术情况，康复随访较难精确。因此，医联体面临无法将早筛项目常态化的困境，覆盖人群范围受限。

医联体于2019年2月启动了“早筛2.0项目”，历时6个月时间，对医院的门诊医生软件、居民健康档案软件进行了大幅度信息系统改造，实现了信息的无缝对接（图4）。信息的互联起到了深化融合的载体作用，形成了标准化的“高危评估-初筛检查-专病诊疗-康复随访”的工作流程。项目实现了较好的双向价值效果：（1）完善了防治一体化的闭环管理，全过程健康数据一目了然；（2）优化了便民利民的服务举措，让信息多跑路，让居民少跑路；（3）深化了“双提升”的培训体系，使得医生掌握肺癌防治知识更巩固；（4）体现了医防的高度结合，医院和社区各司其职，充分发挥自身作用。由此可见，基于信息互联的医联体建立了紧密的合作机制，有效地促进了区域内分级诊疗的上下联动，实现了可持续、可复制和可推广的全周期健康管理新模式。

4 结语

学科资源是专科医院的主体核心资源，信息系统目前普遍被认为属于医疗机构的配套资源。信息系统资源降低了医生工作强度，提高了医疗服务的能力。专科医联体借助于信息系统资源，可以强化专科医院学科资源的优势。值得注意的是，随着5G、移动互联等信息技术的突飞猛进，信息系统日趋增多，彼此耦合更复杂，核心资源更难以被竞争对手模仿，重要程度将越来越高。医院管理者应当以资源基础观的视角出发，通过学科资源和信息系统资源的整合来分析专科医联体的竞争优势，才能够更好地构建以价值共创为目标的战略管理策略。

图4 肺癌防治专科医联体的信息交互