美国公共卫生安全体系组织框架、运行机制建设及应急管理研究

王晓迪

(北京市科学技术情报研究所 北京100044)

在全球公共卫生事件体系建设中，公众健康对社会发展起着至关重要的作用，在2019年公布的《全球健康安全指数》(2019 Global Health Security Index)中，美国以83.5的高分排名全球第一。在经历疯牛病的全球蔓延，猪瘟的疯狂传播，SARS类病毒疫情的波及，导致畜牧业和社会经济受到严重影响后，美国政府不断地吸取经验教训，完善公共卫生体系建设模式。

1 美国公共卫生建设体系的行政框架

美国是一个联邦制的国家，具有强大的经济实力和领先的科学技术水准，其地方政府行政部门在处理各项地方性事务上具有较大的自主权。美国的公共卫生体系囊括了国家、各州和地方的卫生行政与研究机构，建立了一个全方位、立体化和多层次的公共安全体系网络，其管理体系为“联邦-州-地方”垂直的三级管理制度。

1.1 美国联邦政府公共卫生管理机构

美国卫生与公共服务部(HHS)是主要的政府公共卫生行政部门，通过提供专业的医学科学、公共卫生、公众医疗和社会服务，HHS负责规划和指导全国的公共卫生事业，并参与制定国家卫生体系法案、编制年度卫生财政预算、组织协调医学和生命科学的基础研究与应用。在突发公共卫生安全事件中，HHS作为美国主要行政机构，指挥和协调各科研部门、社会部门以及医院等公共卫生部门的反应和协作等方面的工作。

图1美国卫生与公共服务部(HHS)管理机构组织框架Fig.1 HHS agencies organization chart

HHS管理体系框架主要分为2个层面：领导层和执行层。HHS直接听命于美国国务卿、常务副国务卿和国家办公室主任。领导层面由执行秘书处(OS)担任主要政策管理机构，负责管理和监督组织计划活动，下设15个具有独立管理职能的部门；执行层面由政府外交事务办公厅(IEA)为主要管理机构，其下由各管理局、代表处及社会服务中心11个业务部门组成，包括8个公共卫生服务机构和3个社会服务机构(图1)。

1.2 各州政府公共卫生机构

美国各州都设有卫生管理机构及公共卫生部门，与HHS之间是协作关系，也属于州政府的公共卫生职能机构。各州还设有卫生管理委员会，多数情况下，由州长直接任命有影响力的资深医师担任。HHS在全国范围内设有10个地方办事处(图2)，直接为国家和地方政府组织服务。地方办事处负责人确保与各州公共卫生管理相关技术研发机构和卫生服务专业机构保持密切的合作伙伴关系，并通过公众服务计划和政策满足社区和个人的需求。

1.3 地方性公共卫生机构

根据HHS的要求，各地方都建立了公共卫生职能机构、卫生委员会和专业医疗部门。地方性公共卫生机构组织也是美国公共卫生体系的核心，负责社区疾病的治疗和预防工作，包括临床医疗、卫生保健、传染病治疗、食品安全、卫生系统监测等。除此之外，各地方政府都建立了战略领导、协调管理和评估机制以应对各类突发公共卫生事件。

图2美国卫生与公共服务部(HHS)全国办事处机构分布图Fig.2 US Department of Health and Human Services

2 公共卫生体系战略计划及监督管理

美国卫生和公众服务部(HHS)每4年制定并更新一次公共卫生战略计划，在最新一版2018年2月公布的《美国卫生和公众服务部2018—2022年度战略计划》中，描述了HHS将致力于具有复杂性、多面性和多变性特点的公共卫生疑难问题的解决办法。该战略计划符合联邦政府的总指导方针，确定了在为期4年间将具体完成的国家层面公共卫生计划方案、战略目标、安全事件跟踪、优先事项挑战、专业评估和解决办法等方面的工作。该战略计划有5个战略目标，分别是：

战略目标1：进一步改革、加强和现代化国家医疗体系。美国政府将努力提高公民的医疗质量，降低医疗费用；加强医疗保险、降低处方药成本、扩大医疗保险覆盖范围、降低医疗保险费用、提高药品参考价格和药品质量的透明度。

战略目标2：保证来美居住、学习、工作和旅游人群的公共卫生健康安全。政府将不断完善社区突发公共卫生事件应急处置方案，预防和应对国内外因突发公共卫生事件而产生的危机问题，提供最佳的应急处理措施。

战略目标3：促进美国的经济发展并加强公民社会福利。HHS在提供医疗服务方面发挥着至关重要的作用，提高公民健康水平、保护弱势群体、支持老年人和残疾人的生活独立性、推进地方计划与政府间的关系。

战略目标4：促进科学健康的持续发展。HHS支持美国国立卫生研究院(NIH)的科学领先和突破性研究，采用全球范围内的医学数据，在对抗癌症的医学研究中取得了长足的进步。

战略目标5：完善有效和高效的管理制度。HHS在部门监督管理方面取得重大进步，包括监管体制的监管改革和部门监管工具的研发。

其战略目标侧重于美国卫生和公众服务的主要职能，每个战略目标都制定了主要策略。此外，每年HHS还将向公众公布年度战略目标、绩效评估、执行预算和年度报告。HHS努力将战略规划、绩效衡量、风险管理和评估纳入其管理方法，保障长期目标的完成、工作计划的跟进和优先事项的挑战(图3)。

图3美国卫生和公众服务部(HHS)战略计划监督管理模式Fig.3 HHS strategic plan supervision and management model

3 美国突发公共卫生安全事件应急管理体系

美国在经历了一系列突发性公共卫生安全事件后，不断加强和完善对突发事件的应对能力。突发公共卫生安全事件应急管理体系在国防安全、国民健康和公众卫生防范事业中起着重要的作用。总体而言，美国的政府职能部门进行整体管理体系的协调运作，并实行从上到下三级联动高效运作管理，即“国家(疾病预防控制中心)到各州(医院应急准备系统)再到各地方(城市医疗应急系统)”。同时，重视与世界卫生组织(WHO)等国际机构的交流合作，建立了具有综合性的公共卫生应急管理网络。

3.1 疾病预防控制中心

美国疾病预防控制中心(CDC)是美国联邦政府负责传染疾病防治的主要部门，HHS的主要健康保障机构之一。该中心实施全天候工作模式，主要职能包括疾病科学研究，提供健康信息，保护公民免受健康威胁，并在遇到突发公共卫生安全威胁时，快速做出联动反应。制定慢性或急性疾病可治愈或可预防的防御性措施。在突发公共卫生应急事件中，CDC主要承担卫生医疗部门间的工作互动，并提供标准化的应急处理方法、措施和指导方针。

CDC下设5大机构，分别是：①国家职业安全与健康研究所(NIOSH)，负责职业卫生安全性及防护措施研究，以及人力资源管理的政策、规划和评估；②公共卫生服务和科学研发机构，负责全球公共健康管理和突发性应对措施，保证各州和地区政府部门的政策实施到位；③公共卫生科学与监督机构，负责与流行病学相关的实验室科学，及安全性的监督管理工作；④非传染性疾病研究机构，负责慢性病预防与健康发展，以及国家卫生数据统计工作；⑤传染性疾病研究机构，负责艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病等呼吸道疾病的预防工作。每个机构又分别下设研究中心和办公室，针对不同专业领域实施疾病预防控制的应对措施，同时也为跨领域医学和健康威胁问题提供内部支持和资源共享。

3.2 各州医院应急准备系统

美国HHS直属管理的卫生资源和服务管理局(Health Resources and Services Administration ，HRSA)，负责各州临床医院、门诊中心和相关卫生部门应急准备系统体系的协作运行，并提供专业人员培训、医疗设施供应和社会服务，旨在提高各区域地方应对突发公共卫生安全事件的整体能力。HRSA 下设5个管理监管机构和11个专项办公室，据2019年度数据统计，HRSA 拥有来自美国国家卫生团体的14900多名临床医生提供包括临床医疗和心理健康服务的初级卫生保健服务。该机构还参与突发公共卫生应急事件的措施规划、人力保障计划和优先事项的制定和组织工作，并建立了全天候应急系统运转机制，使社区服务形成联动系统，全面保障应对突发事件反应的高效性。

3.3 地方性城市医疗应急响应系统

城市医疗应急响应系统(Metropolitan Medical Response System，MMRS)成立于1996年，由美国HHS直接管理，2003年开始参与和承担美国联邦紧急事务管理署(FEMA)的部分职能工作。MMRS是地方层面应对突发公共卫生安全事件系统运作中的重要角色，职能范围涉及公共卫生服务、突发事件管理、执法监督检查、医疗服务保障、科研机构协作和应急现场协调等方面工作。为了有效应对突发的大规模伤亡、传染病、恐怖事件，MMRS专门制定了防御措施和城市联动响应计划，旨在发生公共卫生危机事件后，能够提供初步保障措施、现场紧急医疗保健和社会卫生服务。通过各机构的协作互动，使得民众能够在公共危机的最初阶段中较为平稳的渡过。在全国应急资源合理调度之前，把公共卫生危机的危害控制在可控范围内。

4 总结

由于中国与美国的基本国情、政治体系、经济体制等方面都存在着明显的差异，两国在公共卫生管理体制方面也存在着明显的差异。在公共卫生体系机制管理层面，美国完善的三级政府公共卫生部门垂直整合性管理体系，起到了跨部门协作的高效应对管理作用。在突发公共卫生事件发生时，在全国范围内疾病的全面跟踪、监督管理和控制方面打下了良好的基础，使联邦政府层面实施强有力的指挥功能。在国际合作方面，美国负责传染疾病防治的主要部门疾病预防控制中心(CDC)长期与全球流行病学、医学、微生物和传染疾病专家组成国际联合小组，对全球范围内的疾病和传染病进行专业探讨和医学技术交流，并及时与世界卫生组织、世界动物卫生组织和联合国粮食及农业组织等国际组织进行信息共享。在卫生安全危机来临时，美国公共卫生应急管理体系能做到上下部门协同联动，监控响应体系能做到向各州和地方公共卫生部门供应物资和设备。公共卫生事件是全球各国共同需要面对的挑战问题，应以全方位的视角和思维方式来提高危机卫生事件的管理措施和执行效率，将应对体系进行跨越式的提高。在不断完善卫生组织机制体系的同时，继续加大公共卫生投入力度，发挥好资源统筹和综合协调的作用。