不同介入栓塞方法治疗咯血的临床疗效和安全性

林纲毅，马洺远，蔡宗洋

（广东省汕头市中心医院 血管介入科，广东 汕头 515031）

咯血是临床常见的呼吸系统危重病症，可在短时间内诱发窒息与失血性休克等并发症，危及患者生命［1］。支气管扩张症、肺结核和肺部炎症是引起大咯血最常见的原因，介入动脉栓塞（interventional artery embolization，IAE）是治疗大咯血的主要方法［2］。IAE 治疗大咯血的即刻止血率高达73%～98%，且治疗安全性较高［3］。但截止目前，临床关于不同的栓塞材料是否会带来不同的治疗效果尚存在争议。本研究中分析对比Glubran-2 胶和明胶海绵条/金属弹簧圈作为栓塞材料治疗咳血的临床疗效和安全性，旨在探讨不同栓塞剂在IAE 治疗咳血中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年12 月至2018 年3 月在本院接受IAE 治疗的80 例咯血患者为研究对象。纳入标准：确诊为咯血；自愿接受IAE 治疗；年龄18～65 岁；肺部疾病仅限于支气管扩张或肺部炎症；入院前未接受过支气管IAE 治疗；未合并心血管疾病、免疫系统疾病等；对研究知情，自愿签署研究知情同意书。排除标准：既往存在造影剂过敏史；凝血功能异常；IAE 治疗后采取其他方式治疗；失访或材料不全。将患者随机分为观察组和对照组，每组各40 例。观察组中男25 例，女15 例；年龄25～65 岁，平均（42.16±8.81）岁；咳血量38～125 mL，平均（69.12±28.16）mL；病因：支气管扩张26 例，肺部炎症14 例；病变部位：右上叶2 例，右中叶7 例，右下叶8 例，左上叶12 例，左下叶17 例。对照组中男23 例，女17 例；年龄27～65 岁，平均（43.62±9.01）岁；咳血量17～75 mL，平均（50.23±9.32）mL；病因：支气管扩张25 例，肺部炎症15 例；病变部位：右上叶3 例，右中叶9 例，右下叶10 例，左上叶13 例，左下叶19 例。两组基线资料（性别、年龄、咳血量、病因等）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者术前采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），使用碘海醇或碘克沙醇作为血管造影对比剂、5 F 血管鞘为导管鞘、5 F“猪尾”导管为普通导管、4 F/5 F Cobra 导管、5 F 胃左导管、5 F 单弯导管、5 F 米克导管、5 F 肝动脉导管、0.038 in 普通造影导丝、2.2 F/2.4 F Stride微导管、0.014 in/0.018 in Stream 微导丝。

两组患者术前均需行内科保守治疗和胸部CT血管造影，栓塞前确认微导管头端处于靶血管腔内远端至少离血管开口、共干肋间动脉、脊髓动脉分叉处4 cm 以上。经微导管注入血凝酶0.5～2.0 u，透视下缓慢注入聚乙烯醇颗粒栓塞剂（polyvinyl alcohol，PVA）至腔内血流逐渐缓慢或铸型。对照组使用2～3 根0.5 mm×10 mm 自制明胶海绵条注入栓塞病变血管，之后以弹簧圈栓塞靶血管主干。观察组用5%葡萄糖液冲洗微导管，将Glubran-2胶与预热的碘化油按1∶4 混合后经1 mL 注射器在透视下缓慢注入靶血管主干；栓塞完成后透视下快撤微导管，用5%葡萄糖液冲洗微导管。术后造影确认所有咯血责任动脉主干保留，分支及末端扭曲血管团及动静脉瘘消失。

1.3 观察指标

①临床疗效：咯血经栓塞后即刻停止或痰中鲜血1 周内逐渐消失，随访期间无复发为痊愈；咯血次数明显减少，每日最大咯血量减少≥90%为显效；咯血次数减少，每日最大咯血量减少50%～＜90%为有效；未达到有效标准为治疗无效。临床疗效=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。②随访结果：两组均随访12 个月，以随访第1 个月、3 个月和12 个月为节点，统计记录该时间段内两组咳血复发情况，咯血复发指IAE 术后患者再次出现咯血。③治疗安全性：治疗期间两组患者生命特征均无明显变化，记录两组治疗期间的不良反应发生情况包括胸闷、胸骨后灼热感、胸痛、术后发热等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件处理数据。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床疗效为100.00%，比对照组的90.00%高，差异有统计学意义（χ2=4.211，P=0.040）。见表1。

2.2 术后随访复发情况

观察组随访1 个月内咳血复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组随访3 个月、12 个月内咳血复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组复发咳血患者均为少量咳血，经内科干预治疗后症状明显好转；对照组有1 例患者为大咯血，行栓塞治疗后好转，其余均经内科干预治疗后症状明显好转。见表2。

表1 两组临床疗效比较 ［例（%）］

表2 术后随访复发情况 ［例（%）］

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组患者均未发生脊髓损伤、异位栓塞等严重并发症，观察组发生胸闷、胸痛、术后发热各1 例，不良反应总发生率为7.50%（3/40）；对照组发生胸闷、胸骨后灼热感、胸痛各1 例，不良反应发生率为7.50%（3/40）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较 ［例（%）］

3 讨论

咯血指喉部、气管、支气管及肺实质出血，经咳嗽由口腔咯出的一种症状。咯血分痰中带血、少量咯血、中等量咯血和大咯血。不同咯血量患者的治疗原则目前临床尚未达成一致，但对于内科保守治疗无效的患者，临床建议可行IAE治疗［4］。

本研究中分别采用明胶海绵条+弹簧圈和Glubran-2 胶作为后续栓塞材料，结果显示使用PVA+Glubran-2 胶方式栓塞治疗咯血安全有效，且患者相对近期复发率更低，分析原因与两种栓塞材料的选择有关。IAE 中栓塞剂中血凝酶使责任动脉末梢形成微血栓，达到栓塞的第一步，之后PVA 注入靶血管纤细末梢进一步夯实血管破裂，减少病变区及周围侧支形成的机会。而对照组采用明胶海绵条作为中间段栓塞材料，弹簧圈作为近端栓塞材料，不仅无法达到完全致密栓塞的程度，且一旦患者肺部疾病进展出现责任血管增粗，即可导致弹簧圈松动，血流越过松散的弹簧圈及被机体吸收的明胶海绵，在远端对PVA 等保护性栓塞物质构成巨大威胁甚至可引起咯血复发；其次，近端弹簧圈的存在也增加了重复栓塞的难度［5］。而与明胶海绵和弹簧圈栓塞相比，Glubran-2 胶不仅栓塞效果更持久，且栓塞程度也更加致密。同时，Glubran-2 胶在血管腔走行发生聚合凝固反应的同时也释放热能，通过毁损血管壁及引发管壁炎性反应使靶血管产生一定程度的纤维化缩窄，进一步达到栓塞效果［6］。既往研究中，谢科等［7］对比两种栓塞方式的临床疗效及安全性，发现两组技术成功率、即时咯血控制率和并发症发生率比较差异均无统计学意义，Glubran-2 胶栓塞在术后第3 年随访显示了更好的咯血控制率。与本研究结果基本一致，但略有差异，考虑可能与研究样本量和咳血患者的选择有关。

综上所述，PVA+Glubran-2 胶方式栓塞治疗咯血安全有效，且相对PVA+明胶海绵条+金属弹簧圈方式患者近期复发率更低。