探究下呼吸道感染的主要微生物分布及其耐药性

尹伟明，杨晓威，陆灿

（广东省深圳市宝安区松岗人民医院 检验科，广东 深圳 518105）

抗生素滥用的现状已经成为了全球抗菌治疗的难题，这主要与细菌的耐药性有关。呼吸道感染作为发病率最高的感染性疾病，越来越引起临床医生的重视［1］。其中下呼吸道感染的菌群分布相对复杂，耐药性也较高，给临床治疗带来了一定的难度。在治疗的过程中应该对下呼吸道患者菌群分布进行确定并鉴定其耐药性变化，这对临床治疗中抗生素的选择具有积极作用［2］。本研究将通过观察2017 年1 月至2019 年1 月本院收治的下呼吸道感染的100 例患者菌群分布和耐药特点，为临床治疗提供初步的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择本院2017 年1 月至2019 年1 月收治的下呼吸道感染患者100 例作为研究对象。其中男性59 例，女性41 例；年龄22～57 岁，平均年龄（38.6±4.3）岁。疾病类型为：支气管炎34 例、慢性支气管炎16 例、肺炎29 例、支气管扩张21 例。所有患者均确诊；所有患者均签署关于本研究的知情同意书；所有患者采集微生物标本前均未服用抗生物药物；此次研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 嘱咐患者使用盐水漱口，最大程度减少唾液的存在；然后指导患者咳痰，并将痰样品吐入事先准备好的无菌容器中；常规实施革兰染色镜检，确定采集的痰液能够用于培养后，室温下将采集的下呼吸道感染痰样品送检。

1.2.2 病原体的鉴定和药敏试验 严格按照《下呼吸道感染细菌培养操作规范》［3］中的相关内容，完成细菌培养、分离及鉴定，整个操作过程均由本院经验丰富的临床医师完成。药敏试验采用Kirby-Bauer 纸片扩散法，以5.0%羊血琼脂及麦康凯琼脂培养基培养病原菌；药敏试验采用的抗生素主要有亚胺培南、青霉素、氨苄西林、头孢三嗪、阿米卡星、左氧氟沙星以及万古霉素等。

1.3 统计学方法

本次实验中所涉及到的数据采用SPSS 20.0 软件进行整理和分析。文中涉及到的细菌培养结果比例和耐药性情况以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原体分布情况

本次研究中在100 例痰样本中共分离出158株病原体，其中革兰阴性菌115 株，革兰阳性菌26 株，真菌17 株。革兰阴性菌中铜绿假单胞菌29 株（25.22%），大肠埃希菌22 株（19.13%），克雷伯菌22 株（19.13%），鲍氏不动杆菌27 株（23.48%），其他菌株15 株（13.04%）；革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌11 株（42.31%），肺炎链球菌15 株（57.69%）；真菌中白色假丝酵母菌11 株（64.71%），光滑假丝酵母菌5 株（29.41%），克柔假丝酵母菌1 株（5.88%）。革兰阴性菌占比为72.78%，比革兰阳性菌的16.46% 和真菌的10.76% 明显更高，差异有统计学意义（χ2=6.223，P=0.041；χ2=7.228，P=0.032）。革兰阳性菌占比与真菌比较差异无统计学意义（χ2=3.221，P=0.874）。

2.2 革兰阴性菌和革兰阳性菌主要菌株耐药情况

革兰阴性菌中的主要菌株对各种抗生素均具有较好的耐药性；革兰阳性菌中的两种菌株除了对万古霉素不耐药外，对其他抗生素也具有一定的耐药性。见表1、2。

表1 革兰阴性菌主要菌株的耐药情况 ［例（%）］

表2 革兰阳性菌主要菌株的耐药情况 ［例（%）］

3 讨论

下呼吸道为呼吸道感染性疾病常见的累及部位，临床治疗中对疾病感染病原体的确定尤为重要，这样才能够为临床用药提供准确的依据［4］。在病原菌的确定和药敏实验结果基础上进行合理抗生素的选择不但可以保证药物对疾病的治疗效果，同时还可避免耐药性菌株的出现，可将抗生素药物资源的合理利用效果实现最大化［5］。目前随着临床上对于头孢菌素使用率的增加，出现了不但没有降低呼吸道感染菌群含量，反而造成下呼吸道感染菌群数量和种类增加，且菌株耐药性明显的现象［6-7］。本研究结果发现，下呼吸道感染的菌群中以革兰阴性菌为主，占比达到了72.78%，在革兰阴性菌中又以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌和克雷伯菌为主；此外革兰阳性菌也是造成下呼吸道感染的主要菌种，占比达到了16.46%，主要以金黄色葡萄球菌以及肺炎链球菌为主；真菌在下呼吸道感染中所占比例较少，但仍不可轻视。上述的几种革兰阴性菌种多为条件致病菌，大多与抗生素不合理应用、院内交叉感染、免疫力低下和机体正常菌群失调有关［8-9］。真菌中白色念球菌主要与广谱抗菌药物的不合理使用、激素类药物的滥用和免疫抑制剂的使用有关，不但可降低患者自身免疫力，同时也是造成目前临床在治疗感染性疾病对抗生素选择难度加大的主要原因［10］。

药敏实验作为病原体鉴定后的进一步检测，可以为临床上抗生素的使用提供可靠的实验室依据。本研究中发现革兰阴性菌的耐药性比较明显，部分菌株呈现了多重耐药的特性。由于不同抗生素抗菌的作用机制及不同病原体的耐药机制不同，所以不同病原体对于抗菌药物的敏感性也不尽相同。本研究中铜绿假单胞菌在革兰阴性菌种中的占比较高，该菌主要存在于正常人体皮肤、消化系统和呼吸系统等部位，作为一种条件致病菌，院内感染的发生率较高［11-12］。本研究中该病菌对亚胺培南的耐药性较低。既往认为碳青霉烯类的抗菌药物可以作为抗铜绿假单胞菌的首选药物，但是近年来报道该细菌对该类药物的耐药性也在逐渐升高，部分学者推荐使用妥布霉素和头孢吡肟进行治疗［13］。本研究中占比第二位的鲍氏不动杆菌对于亚胺培南的耐药性较差，但随着碳青霉烯类药物的广泛使用，该菌对碳青霉烯类的敏感性也逐渐降低。肺炎克雷伯菌作为一种产生广谱β内酰胺酶最常见的细菌之一，其耐药的菌株数量也呈现一定程度的上升，在没有联合酶抑制剂的第三代头孢菌素已经基本对该菌失去了作用效果，部分研究认为同时使用亚胺培南在联合酶抑制剂的头孢哌酮和舒巴坦对该菌的抑制效果较好［14-15］。可见在条件致病菌的治疗过程中应该准确的结合临床症状和体征进行综合性的分析，并且应该加强药敏的监测，根据病原菌的耐药特点选择抗菌药物进行治疗。本研究中革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌为主，其中金黄色葡萄球菌对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、红霉素和四环素的耐药性达到了100%，这与之前的研究结果相一致［16］。该菌的主要耐药机制是细胞壁的肽聚糖交联减少、细胞壁增厚、青霉素结合蛋白合成的改变、自溶性下降、醋酸盐的分解代谢较前降低以及相关染色体的突变。但该菌对利奈唑胺耐药性较差，对万古霉素的敏感性为100%，在临床治疗过程中在对致病菌株进行确定后，推荐使用上述两种药物进行治疗［17］。肺炎链球菌除了对万古霉素和利奈唑胺耐药性较差之外，对其他抗生素呈现出了不同程度耐药性。在革兰阳性菌的治疗过程中可首先以万古霉素和利奈唑胺进行治疗，对于一般下呼吸道感染患者可采用单一用药，如果患者病情较为严重，此时则需要采用联合用药，联合使用抗生素药物需要综合患者年龄、病程、病原菌培养分离结果等多方面资料，同时联合抗生素用药也应控制好用药时间［18］。

综上所述，在进行下呼吸道细菌培养后发现革兰阴性菌的比例相对较高，通过药敏实验可以针对不同细菌耐药性的特性进行相应的抗生素选择。