肝硬化患者门静脉高压食管静脉曲张无创性检查的研究进展

袁 佳 李 俊 付 彬 杨 娟 张 琪 董 然

昆明医科大学第二附属医院消化内科(650101)

门静脉高压并发的食管静脉曲张是肝硬化患者的重要并发症，食管静脉曲张导致的上消化道出血严重影响患者的生存率，因此检测和定期随访食管静脉曲张具有重要的临床意义。约37.9%的肝硬化患者伴有食管静脉曲张,34.9%的代偿期肝硬化伴有食管胃底静脉曲张，失代偿期肝硬化为47.9%[1]。肝硬化患者第一年的食管静脉曲张发生率为5%，第二年为17%，第三年为28%[2]。小静脉曲张进展至大静脉曲张的发生率为每年10%[3]。第一年食管静脉曲张破裂出血的发生率约为12%，虽然通过有效的诊断和治疗，近年食管静脉曲张破裂出血的死亡率已明显降低，但仍高达8%～16%[4-5]。目前确诊食管静脉曲张的金标准为胃镜检查，但近年Baveo Ⅵ 指南提出在肝脏硬度值<20 kPa和血小板计数>150 000/μL时，胃镜检查并不是必须的[6]。此外，胃镜检查具有一定的侵入性，反复检查不易被患者接受，因此无创性代替检查对食管静脉曲张具有重要临床意义。本文就肝硬化患者食管静脉曲张的无创性检查的研究进展作一综述。

一、超声弹性成像

目前超声弹性成像技术包括三种：瞬时弹性成像技术(transient elastography, TE)、声脉冲辐射力成像技术(acoustic radiation force impulse, ARFI)、二维剪切波弹性成像(two-dimension shear wave elastography, 2D-SWE)。TE主要通过测量肝脾硬度值来评估食管静脉曲张，从而预测其破裂风险。Qu等[7]的研究发现TE对于预测较大食管静脉曲张的敏感性为82%，特异性为77%。Zhu等[8]的研究结果显示肝脏硬度值预测食管静脉曲张的AUROC为0.894，敏感性为0.836，特异性为0.875。但TE测量腹水、肥胖、肋间隙狭窄、脾脏小的患者较为困难，且转氨酶、进食、肝内外胆管梗阻、脂肪变性、中心静脉压增高、β受体阻滞剂等均可能影响测量准确性。ARFI亦通过测量肝脾硬度值来判断食管静脉曲张。Attia等[9]的研究结果显示ARFI测量肝脏硬度值预测食管静脉曲张的AUROC为0.84(HVPG≥10 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)和0.88(HVPG≥12 mm Hg)，而脾脏硬度值预测食管静脉曲张的AUROC为0.90(HVPG≥10 mm Hg)和0.93(HVPG≥12 mm Hg)，优于肝脏硬度值。由于ARFI可在检查中评估肝脏不同的部位，且不受腹水、肥胖、肋间隙的影响，因此ARFI的准确性高于TE。Park等[10]发现，ASPS(基于ARFI、脾直径、血小板的一种模式)预测高风险食管静脉曲张的AUROC为0.946。2D-SWE可通过直接在二维图形上选取目标区域进行测量，能自定义取框大小，可实时获取弹性信息。Poynard等[11]的研究显示，与TE相比，2D-SWE在预测肝纤维化等方面有更高的适用性。但患者配合不佳、肥胖、肝硬化程度严重[12]等可能导致检测失败，因此仍需更多的研究来验证。

二、CT

CT广泛应用于肝硬化并发症的诊断，其可通过注射造影剂直接显示食管下段向腔内突起的呈锯齿状的血管，还可显示门静脉系统的侧枝循环情况。CT虽然可直接显示曲张的食管静脉，但不能区分黏膜下食管静脉曲张和浆膜下食管静脉曲张，因此可能会出现一些假阳性或假阴性结果。两项最新的meta分析显示，CT诊断食管静脉曲张的敏感性和特异性分别为89.6%、72.3%和87%、80%[13-14]。Deng等[14]的meta分析还发现，CT对大静脉曲张的综合敏感性和特异性分别为87%和88%，阳性预测值和阴性预测值分别为86%和90%。Dessouky等[15]的研究发现CT食管造影预测食管静脉曲张的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别高达99%、98%、99%、98%和99%。Karatzas等[16]比较了CT与血小板/脾脏长径比值检测胃食管静脉曲张的价值，结果显示CT的敏感性和特异性更高。与胃镜检查相比，CT更容易被患者接受。此外，CT可同时筛查肝硬化患者是否合并肝细胞癌。CT的主要缺点为具有辐射性，但考虑到肝硬化患者的平均年龄较高，其益处可能大于辐射致癌的风险。与其他非侵入性方法相比，CT的成本较高，但低于内镜检查。此外，CT检查需要静脉注射造影剂，在肾功能受损或碘过敏患者中的应用受限。

三、磁共振成像(MRI)

MRI在诊断食管静脉曲张中的应用不如CT广泛。MRI可直接显示曲张的食管静脉，但同时可能会出现运动伪影。有研究[17]发现，与CT相比，MRI检测食管静脉曲张的准确性不高，且敏感性低于81%。磁共振弹性成像(MRE)已被用于评价肝硬化的严重程度，其优点是器官覆盖率高[18]，硬度测量变异度低。计算肝脏硬度值时，联合MRE和对比增强MRI[19]或单独MRE[20]，其敏感性分别为88.9%和96%，特异性分别为56.4%和60%。假阳性结果通常与其他门静脉系统侧支循环的存在有关，假阴性结果可能是由肝脏铁沉积和大量腹水所致[19]。Morisaka等[21]的一项研究中，MRE能发现是否存在静脉曲张，但无法区分静脉曲张的大小。与肝脏硬度值相比，MRE测量的脾脏硬度值与大静脉曲张的关系更为密切[22-23]。

脾脏的表观扩散系数(ADC)可简单地从MRI上单个扩散加权序列中计算而来。Razek等[24]的研究发现，健康志愿者、肝硬化患者和肝硬化静脉曲张患者之间脾脏ADC相比差异有统计学意义；当临界值分别为1.15×10-3mm2/s和1.29×10-3mm2/s时，ADC诊断食管静脉曲张的AUROC分别为0.872和0.889。但脾脏ADC与食管静脉曲张的关系需行更多的研究来证实。

MRI还可测量肝脏大小，肝右叶体积和白蛋白比值检测食管静脉曲张的敏感性为80%，特异性为83.5%[25]。与CT相比，MRI的优点是缺乏电离辐射，但有更多的禁忌证，如起搏器、金属植入物、幽闭恐惧症等。与超声弹性成像相比，现有数据并未发现MRI有明显的优势。此外，MRI的费用高、检查时间长，多数基层医院缺乏相应设备。

四、多普勒超声检查

多普勒超声预测食管静脉曲张的指标包括肝动脉阻力指数(hepatic artery resistance index, HARI)、肝动脉搏动指数(hepatic artery pulsatility index, HAPI)、脾动脉阻力指数(splenic artery resistance index, SARI)、脾动脉搏动指数(splenic artery pulsatility index, SAPI)、门静脉充血指数、门静脉高压指数等。Berzigotti等[26]的研究发现HAPI对食管静脉曲张有很高的预测价值。Plestina等[27]的研究发现，临界值为0.154 cm/s时，门静脉的充血指数预测食管静脉曲张破裂出血的敏感性和特异性分别为70%和64.9%。Bintintan等[28]发现门静脉阻力[(0.066×SAPI-0.044)×门静脉血流量]、肝血流动力学指数(门静脉直径/门静脉平均血流速度)、脾门静脉指数(脾脏长径×脾脏短径/门静脉平均血流速度)是食管静脉曲张的最佳预测因子。迄今为止，多普勒超声的作用仍有待确定，不同研究的最佳多普勒指数也不同。此外，多普勒超声检查具有操作人员和设备依赖性的缺点，故获得与食管静脉曲张相关的准确和可重复结果的潜力有限。

五、实验室检查

许多实验室指标可预测食管静脉曲张，目前研究较多的是血小板计数/脾脏长径比值。一项meta分析结果显示，临界值为909时，血小板计数/脾脏长径比值预测食管静脉曲张的敏感性和特异性分别为92%和87%[29]。李金辉等[30]的研究发现血小板计数/脾脏长径比值预测食管静脉曲张的AUROC为0.853，最佳临界值为842，相应的敏感性和特异性分别为85.7%、75.0%，阳性预测值和阴性预测值分别为90.7%和64.9%。Chen等[31]的研究发现血小板计数/脾脏长径比值预测静脉曲张和高危静脉曲张的敏感性分别为84%和78%，特异性分别为78%和67%。Jamil等[32]的研究结果显示血小板计数/脾脏长径比值预测食管静脉曲张的可靠性较高，临界值≤1 077.42时，其AUROC为0.9，敏感性为88.75%，特异性为81.43%。有学者提出，MRI测量的脾脏体积和肝右叶体积结合血小板计数可作为检测食管静脉曲张的方法[33]，但与超声测量脾脏长径相比，MRI测量脾脏长径的方法值得商榷。在一项多参数的比较研究[34]中，血小板计数/脾脏长径比值和CT测量的门静脉直径是丙型肝炎肝硬化患者发生大静脉曲张的最准确预测指标。

六、总结

近年来，无创性检查肝硬化患者食管静脉曲张的方法越来越多见。根据Baveno Ⅵ指南的建议，处于代偿期的肝硬化患者，可采用肝脏硬度值和血小板计数相结合的方法检查静脉曲张，该检查不仅成本较低廉，而且减少了一些有创性检查，但特异性并不高。一种方法或多种方法组合的阴性预测值几乎可达100%。Augustin等[35]的研究对Baveno Ⅵ指南中的内容进行了扩展，即取肝脏硬度值<25 kPa、血小板计数>110×109/L的标准时，避免使用胃镜检查的比例更高，但结果仍需行更多的研究来验证。脾脏弹性成像与血小板计数相结合似乎是一个合理的选择，脾脏弹性成像的准确性高于肝脏弹性成像。CT是能直接显示食管静脉曲张的成像方法，其对小静脉曲张检测的准确性并不理想，但在大静脉曲张检测中的准确性非常高，且对不愿意接受胃镜检查的患者十分适用。弹性成像、血小板计数和CT检查的结合有助于进一步提高食管静脉曲张检测的敏感性和特异性。

目前为止，多普勒超声对食管静脉曲张的检测不如超声弹性成像技术。然而，最近一项评估二维超声检测食管静脉曲张的成本效益的研究[36]表明，这种技术是一种有用、简单和便携的工具，并可常规用于筛查食管异常。

其他指标如脾脏ADC，有待于将来行更多的研究来探讨其与食管静脉曲张的关系。