粪便细菌涂片对腹泻型肠易激综合征抗菌药物治疗的参考价值

高 睿 薄元恺 姜文雅

承德医学院1(067000) 承德医学院附属沧州市人民医院消化内科2

背景：肠道菌群失调与肠易激综合征(IBS)密切相关。粪便细菌涂片是一种简单、经济的判断肠道菌群失调的实验室检查方法。目的：评价粪便细菌涂片对腹泻型IBS(IBS-D)患者应用抗菌药物治疗的参考价值。方法：选取130例IBS-D患者，根据粪便细菌涂片结果分为菌群正常组和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度菌群失调组。Ⅲ度菌群失调组根据粪便细菌培养和药敏试验结果选用合适的抗菌药物，其余三组予利福昔明治疗7 d。治疗结束后复查粪便细菌涂片，评估临床疗效和粪便细菌涂片改善情况并对两者行一致性检验。结果：IBS-D患者中82.3%存在肠道菌群失调，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度菌群失调患者分别占48.5%、25.4%和8.5%。Ⅰ、Ⅱ度菌群失调患者利福昔明治疗的总有效率显著高于菌群正常者(57.3%对30.4%, P<0.05)，两组临床疗效与粪便细菌涂片改善情况有良好的一致性，Ⅱ度患者一致性更高(κⅠ=0.653, κⅡ=0.727, P均<0.05)。结论：大部分IBS-D患者存在肠道菌群失调，这部分患者应用抗菌药物治疗效果更佳。粪便细菌涂片可对IBS-D患者进行初步分层，指导其选择性使用抗菌药物。

肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是临床常见的功能性肠病，在消化专科门诊就诊的IBS患者中，以腹泻型IBS(IBS with diarrhea, IBS-D)最为多见[1]。诸多研究发现肠道菌群失调在IBS的发生、发展中起重要作用。粪便细菌涂片是临床常用的粪便菌群检测方法，简单、快速且价格低廉，对于判断肠道菌群失调程度有一定指导意义。利福昔明作为一种局部作用于肠道的广谱抗菌药物，用于治疗IBS的总体症状缓解率为41.9%，IBS-D患者症状缓解率更高，可达52.4%[2]。目前尚鲜见合并或不合并肠道菌群失调的IBS患者使用利福昔明治疗疗效差异的报道。本文对接受利福昔明治疗的IBS-D患者进行粪便细菌涂片检测，评价该方法对IBS-D患者应用抗菌药物治疗的参考价值。

对象与方法

一、一般资料

连续选取2018年1月—2019年1月就诊于沧州市人民医院消化内科门诊的IBS-D患者，经筛选后共130例患者纳入研究，其中男性68例，女性62例，年龄20～62岁，平均(40.07±9.40)岁。研究方案经医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：①符合IBS-D罗马Ⅳ诊断标准；②年龄18～70岁；③经实验室检查(血常规、CRP、ESR、粪常规和粪隐血试验、甲状腺功能、血清肿瘤标志物等)、影像学检查以及上消化道内镜和结肠镜检查排除胃肠道器质性疾病以及可能影响研究结果的疾病；④服药依从性良好，研究期内无生育要求；⑤签署知情同意书。排除标准：①已知的肠道疾病，如炎症性肠病、腹腔内粘连等；②糖尿病、肿瘤、甲状腺功能异常、血液系统、免疫系统等器质性疾病；③入组前4周服用过抗菌药物、微生态制剂以及胃肠动力调节药；④妊娠或哺乳期女性；⑤对试验药物过敏；⑥拒绝参与试验。

二、检查、分组和治疗

1.粪便涂片检查：分别于治疗前、后采集新鲜、无污染的粪便，以无菌拭子蘸取适量粪便，直接涂抹于洁净、经消毒处理的玻片上，涂片薄厚适宜，面积约1 cm×1 cm，行革兰染色，脱色，盖片。于电子显微镜下选取3～5个有代表性的视野进行观察，估计并记录细菌总数以及革兰阳性或阴性杆菌和球菌比例。

肠道菌群失调程度分级参考《肠道菌群粪便涂片检查图谱》[3]。细菌总数以每油镜视野(×1 000)为单位，501～5 000为正常，革兰阳性杆菌占比50.2%～74%，革兰阴性杆菌占比23.5%～44%，革兰阳性球菌占比2%～13%，革兰阴性球菌占比0.5%～9%，视为菌群正常。Ⅰ度菌群失调：细菌总数在正常低值，革兰阳性杆菌略减少，革兰阴性杆菌稍有增加或革兰阳性球菌增加。Ⅱ度菌群失调：细菌总数较正常值明显减少，革兰阳性杆菌明显减少，革兰阴性杆菌明显增加，革兰阳性球菌增加或球/杆菌比例倒置，类酵母样菌少见。Ⅲ度菌群失调：细菌总数极少，革兰阳性、阴性杆菌大部分消失，类酵母样菌或葡萄球菌占优势(如出现革兰阳性粗大杆菌成堆排列，并有卵圆形芽孢，应考虑艰难梭菌)。

2.分组：根据治疗前粪便细菌涂片结果将患者分为四组，分别为菌群正常组(A组)和Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度肠道菌群失调组(B、C、D组)。

3.治疗方案：A、B、C组患者口服利福昔明片(欧克双®，四川百利药业有限责任公司)0.2 g，每天3次，疗程7 d。D组患者因存在严重菌群失调，进一步行粪便细菌培养和药敏试验，根据检查结果选用合适的抗菌药物。

4.疗效判断指标

临床症状分级[4]：①腹痛：无症状记0分；经提示后察觉有症状为轻度，记1分；不经提示即有症状但不影响正常生活为中度，记2分；症状严重且影响正常生活为重度，记3分。②腹泻：排便频率≤1次/d记0分，2～3次/d记1分，4～5次/d记2分，>5次/d记3分。③粪便性状：Bristol 2～3级记0分，4～5级记1分，6级记2分，7级记3分。

临床疗效判定标准[5]：疗效指数=(治疗前症状总评分-治疗后症状总评分)/治疗前症状总评分×100%。①临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；②显效：主要症状、体征明显改善，疗效指数70%～95%；③有效：主要症状、体征明显好转，疗效指数30%～70%；④无效：主要症状、体征无明显改善甚至加重，疗效指数<30%。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

粪便细菌涂片改善情况判定标准：正常菌群记0分，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度菌群失调分别记1、2、3分。①显效：治疗后评分降低≥2分；②有效：治疗后评分降低1分；③无效：治疗后评分降低不足 1分或升高。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

根据治疗前粪便细菌涂片结果，107例(82.3%)IBS-D患者存在肠道菌群失调，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度菌群失调患者分别占 48.5%(63例)、25.4%(33例)和8.5%(11例)。A组男性13例，女性10例，平均年龄(40.39±9.62)岁；B组男性33例，女性30例，平均年龄(40.46±9.58)岁；C组男性17例，女性16例，平均年龄(39.61±9.77)岁；D组男性5例，女性6例，平均年龄(38.55±7.53)岁。四组间性别构成、年龄差异无统计学意义(χ2=0.379,P=0.944;F=0.165,P=0.920)。所有患者均完成治疗和随访，治疗过程中未发生明显不良反应，耐受性良好。

二、临床疗效

利福昔明治疗的总有效率在菌群正常IBS-D患者(A组)中为30.4%，在肠道菌群失调患者(B+C组)中为57.3%，两组间差异有统计学意义(χ2=5.363,P=0.021；表1)。进一步比较利福昔明在Ⅰ度与Ⅱ度菌群失调患者中的临床疗效，结果显示Ⅱ度菌群失调患者总有效率更高，但两组间差异无统计学意义(66.7%对52.4%, χ2=1.806,P=0.179；表1)。

三、临床疗效与粪便细菌涂片改善的一致性

一致性检验显示，存在肠道菌群失调的B组和C组患者利福昔明治疗后的临床疗效与粪便细菌涂片改善情况有良好的一致性，C组一致性更高(B组：κ=0.653,P<0.001；C组：κ=0.727,P<0.001；表2)。

表2 肠道菌群失调IBS-D患者临床疗效与粪便细菌涂片改善的一致性

表1 IBS-D患者利福昔明治疗临床疗效比较

讨 论

IBS的病因和发病机制复杂，研究发现肠道菌群失调与其发病有密切联系[6]。不同亚型IBS患者的肠道菌群失调程度有所不同，以腹泻型为著，且与临床表现密切相关[7]。国内相关研究表明，在腹泻患者中，约80%存在肠道菌群失调[8-9]。本组130例IBS-D患者的肠道菌群失调检出率为82.3%，其中Ⅰ度菌群失调占48.5%，表明大部分IBS-D患者存在肠道菌群数量和比例的轻度改变。肠道菌群变化引起肠黏膜屏障功能破坏，黏膜免疫紊乱，免疫细胞增殖、活化，释放大量炎症介质；肠道通透性增高导致肠腔内液体增多，粪便含水量增加，肠蠕动增强，从而诱发腹痛、腹泻。

利福昔明是一种非吸收性口服抗菌药物，能在粪便中保持较高的药物浓度，具有高效抑菌作用，广泛应用于IBS患者的治疗[10]。小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)与IBS发病关系密切。抗菌药物可抑制SIBO，从而改善IBS患者的腹痛、腹泻症状。本研究中粪便细菌涂片提示Ⅰ、Ⅱ度肠道菌群失调IBS-D患者利福昔明治疗的总有效率为57.3%，显著高于菌群正常组的30.4%，其中Ⅱ度患者又略高于Ⅰ度患者(66.7%对52.4%)，表明存在肠道菌群失调，尤其是明显菌群失调的患者应用利福昔明治疗效果更佳。11例严重菌群失调的Ⅲ度患者行粪便细菌培养后8例培养出致病菌，根据药敏试验结果予敏感抗菌药物治疗，7例临床症状明显改善，总有效率为87.5%。上述结果表明，粪便细菌涂片可初步判断IBS-D患者的肠道菌群失调程度，对于指导临床治疗有一定参考价值。

一致性检验显示，Ⅰ度和Ⅱ度肠道菌群失调IBS-D患者应用利福昔明治疗后，临床疗效与粪便细菌涂片改善情况有良好的一致性，表明患者的肠道菌群失调与临床症状同步得到改善，菌群失调越明显的患者，一致性越高。上述结果进一步证实粪便细菌涂片可对IBS-D患者进行初步分层，指导不同程度菌群失调的患者选择性使用抗菌药物。目前肠道菌群检测技术已发展到较高水平，PCR、分子探针、基因芯片和宏基因组测序技术能更系统、全面地分析肠道菌群，但因操作复杂、价格昂贵而不利于临床开展。粪便细菌涂片操作简单、价格低廉，对检测设备要求不高，可对患者进行菌群失调情况的快速筛查，适用于基层医疗机构，为临床医师尽早制订治疗方案提供参考。本研究样本量偏小，后续拟累积更多IBS-D以及其他腹泻患者，对研究结果作进一步验证。