一例干燥综合征合并急性心肌梗死的病例分析

赵紫微，单锦华，史立业，陈 玲，礼希曦

0 引言

干燥综合征(Sjögren’s syndrome,SS)是一种累及多系统功能异常的自身免疫性疾病，以引发唾液腺功能、泪腺功能减退为主要特点[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是一种常见的内科重症疾病，严重威胁生命，病死率高，近年来发病率呈逐渐上升的趋势[2]。临床上，由干燥综合征继发的急性ST段抬高性心肌梗死鲜有报道。本文通过分析1例干燥综合征继发急性心肌梗死患者的治疗过程，探讨了此继发性心肌梗死的药物治疗难点和冠状动脉病变的不稳定性。

1 病例资料

患者，女，48岁，因“右手手指遇冷变色伴疼痛3周”入风湿免疫科住院治疗。患者3周前无明显诱因出现右手手指遇冷变色伴疼痛，以食指为重，伴眼干、口干，于我院外科急诊就诊，给予贝前列素钠静点，疼痛症状可缓解，遇冷变色缓解不明显。患者病来无发热、口腔溃疡、皮疹、脱发、光过敏。否认牙齿片状脱落、高血压、糖尿病病史。否认家族史及不良妊娠史。查体：体温36.5 ℃，脉搏90 次/min，呼吸频率20次/min，血压94/63 mmHg。意识清，营养中等，步入病房，步态正常，口腔无溃疡，舌质不干，牙齿无脱落，咽部无红肿，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未触及，周身无皮疹,双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起或凹陷，心尖搏动正常，心界无扩大，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢无浮肿。右手手指皮温均低，右手食指远端指节色白，指尖可见红色皮下出血点，四肢肌肉无握痛。血常规：Hb 91 g/L。肝功能：AST 91 U/L。红细胞沉降率>90 mm/h。血浆B型钠脲肽(BNP)301 pg/ml。血浆D-二聚体3.02 μg/ml。类风湿因子46.70 IU/ml，C反应蛋白(CRP)52.60 mg/L。免疫球蛋白：IgG 19.74 g/L，IgA 6.20 g/L。风湿抗体系列抗核抗体测定ANA阳性(1∶100)，抗SSA抗体阳性(2+)，抗SS-B抗体阳性(2+)，Ro-52阳性(2+)。入院时心电图大致正常。空腹血糖、血脂、肾功能、补体(C3、C4)、SMA、AMA、Comb′s试验、双上肢动静脉超声均未见明显异常。入院诊断：干燥综合征。

患者入院后次日中午无明显诱因出现心前区针刺样疼痛感，疼痛向后背部放散，平卧休息后疼痛缓解，未在意，未通知医护。入院后第3日下午，患者再次出现心前区疼痛，性质及程度同前，患者家属通知医生，立即予以患者行床旁心电图，提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬0.05～0.1 mV，V5～V6导联T波倒置(图1)，急查血清肌酐蛋白I(cTnI)14.146 ng/ml，血清肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)4.20 ng/ml。诊断急性下壁心肌梗死(killipⅠ级)转至心血管内科。行床旁心彩超：左室下壁心肌节段性变薄，运动异常，左室射血分数正常(EF 55%)。因患者距发病已超过24 h，且家属要求药物治疗，未予患者行冠状动脉造影。给予患者抗凝、抗血小板聚集、调脂、扩冠、营养心肌、控制心室率、改善心室重构、保护心肌细胞等治疗。患者既往无糖尿病、高血压、高脂血症病史，无吸烟等冠心病危险因素，不考虑动脉粥样硬化病变本身导致的急性心肌梗死，考虑为干燥综合征继发的心肌梗死。针对干燥综合征给予患者甲强龙静点，丙种球蛋白静点，同时给予补钾、补钙、补充维生素D、抑酸保胃等治疗。

图1 患者发病后12 导联心电图(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬0.05～0.1 mV，V5～V6导联T波倒置，符合下壁心肌梗死心电图改变)

图2 患者发病后第5天12 导联心电图(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段较前上抬明显)

图3 患者出院前12导联心电图(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段回落至等电位线)

图4 患者冠状动脉CTA提示两侧冠状动脉未见明显异常

2 讨论

干燥综合征的临床表现具有异质性，其主要表现为以眼干、口干为主的腺体分泌减退症状，是一种可累及肾、肺、脑等多系统功能的一种复杂的自身免疫性疾病[3]。本例患者以眼干、口干、雷诺症状为首发症状，查体可见右手食指远端指节色白，指尖可见红色皮下出血点，有血管炎的表现，一般血管炎不单独累及某一特定血管，可能出现弥漫性血管损害，因此推测患者包括冠状动脉在内的周身血管都有可能受累，且患者既往体健，无传统冠心病危险因素，否认家族史，因此考虑患者急性心肌梗死为继发于干燥综合征。既往的文献报道，结缔组织病中，常见的可引发急性心肌梗死的疾病为多发性动脉炎、硬皮病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮。但近年来的研究也逐渐关注干燥综合征引发的心血管疾病。Gravani等[4]研究证明，除传统冠心病危险因素外，干燥综合征是引发早期动脉粥样硬化的独立危险因素，而且干燥综合征人群骨量减少的比例更大。一项荟萃分析纳入10项研究的165 291例患者，结果表明，与对照组相比，干燥综合征患者发生心血管事件或脑血管事件的风险显著增加(OR=1.28，95%CI：0.11～1.46，P<0.01，I2=68%)[5]。亚组分析结果显示，脑血管事件发生风险差异无统计学意义(OR=1.31，95%CI：0.96～1.79，P=0.09，I2=71%)，但心血管事件发生风险显著增加，差异有统计学意义(OR=1.30，95%CI：1.09～1.55，P=0.003，I2=74%)，表明干燥综合征患者发生心血管事件的风险明显增加。

干燥综合征引发严重的心肌损害或冠状动脉血管受累较为少见，多以无症状的左室舒张功能不全、心包炎、心率变异性增加、以Ⅰ°房室传导阻滞为主的心脏传导阻滞等[6]。干燥综合征引起急性心肌梗死的机制目前尚不明确。有研究分析，干燥综合征与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮有很多相似的炎症和免疫学特征，自身介导的抗原抗体复合物引发的血管炎症反应可能导致冠状动脉损伤，从而引发急性心肌梗死[7]。本例患者首先出现周围血管的血管炎，表现为手指皮下点状出血，可能出现冠状动脉血管的血管炎表现，从而引发急性心肌梗死。对比健康人群，干燥综合征患者患有血脂异常的几率更大，合并颈动脉粥样硬化、发生心绞痛或心肌梗死的可能性更高[8]。Mofors等[9]研究证明，干燥综合征患者存在Ro/SSA以及La/SSB抗体，可能介导血管炎性反应，这些抗体与活化的Ⅰ类干扰素炎症系统相关，导致动脉粥样硬化的加速和血管内皮功能障碍，从而引发心血管事件的发生。因此，推断干燥综合征患者由于免疫复合物沉积于血管内皮，出现血脂异常等冠心病危险因素几率更大，其特异性抗体SSA、SSB抗体对机体炎症反应的活化激活，可能引发早发的动脉粥样硬化，从而导致急性心肌梗死等情况的发生发展。

这种继发于自身免疫性疾病的急性ST抬高性心肌梗死，行冠状动脉介入治疗后可能发生支架内再狭窄[10]。此类急性心肌梗死不同于由动脉粥样硬化引发的急性心肌梗死，应用介入方法处理病变血管，可能造成血管炎症的加重，从而影响正常血管内皮增生过程，甚至出现支架内再狭窄。因此，此类患者不仅要加强心肌梗死的治疗，更要积极治疗原发的自身免疫性疾病。本例患者在急性心肌梗死后曾有胸痛再发、心电图下壁导联ST再次抬高的过程，病情不稳定。但经积极强化冠心病治疗的同时，也给予了激素冲击、免疫球蛋白、环磷酰胺、吗替麦考酚酯，经过积极治疗后病情好转，行冠状动脉CTA检查，提示两侧冠状动脉未见明显异常。因此，自身免疫性疾病患者有胸痛时需警惕急性心肌梗死的发生，在治疗急性心肌梗死的同时，要积极选择原发自身免疫性疾病的药物治疗。