定坤丹联合来曲唑治疗肾虚证多囊卵巢综合征不孕症临床疗效观察

储继军，王肖莉，王瑞雪

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是妇科常见的一种合并有生殖功能障碍和内分泌失调的复杂异质性疾病，影响着18%的育龄期女性[1]。PCOS所致不孕的主要原因为排卵障碍，在无排卵性不孕因素中所占比例为75%左右[2]。临床治疗主要方法为促排卵，氯米芬作为促排卵的首选药物存在妊娠率低、抗雌激素作用、多胎妊娠的缺陷[3]；来曲唑作为第三代芳香化酶抑制剂，具有高妊娠率和活产率的优势[4]，临床上已逐渐有替代氯米芬成为一线促排卵药物之势[5]。定坤丹作为妇科经典成药，具有补肾健脾、养血疏肝之功效。本研究旨在观察定坤丹联合来曲唑治疗肾虚证PCOS不孕症患者临床疗效，以期为临床治疗提供思路。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 PCOS诊断标准 参照2018年《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[6]拟定诊断标准。

1.1.2 不孕症诊断标准 参照2019年《不孕症诊断指南》[7]拟定诊断标准：凡1对配偶有规律性生活至少12个月，未采取避孕措施而未妊娠者，称为不孕症。

1.1.3 中医辨证分型标准 根据第3版《中医妇科学》[8]月经后期及不孕病中肾虚证相关内容拟定标准。①主症：婚久不孕，经行延后或停经，腰膝酸软。

②次症：月经量少，色淡质稀，头晕耳鸣，神疲肢倦，性欲淡漠，小便清长。③舌象脉象：舌质淡，苔薄白，脉沉迟无力，尺部尤甚。满足主症及2项或以上次症，同时结合舌脉象，即诊断为肾虚证。

1.2 纳入标准 ①符合PCOS及不孕症诊断标准者。②符合肾虚证辨证标准者。③年龄为22～35岁的育龄期女性。④治疗前3个月内未行促排卵治疗。⑤签署进入研究的知情同意书。

1.3 排除标准 ①不符合上述纳入标准者。②有其他引起不孕症因素者。③对试验药物过敏者。④合并有各系统原发性疾病、精神疾病患者。

1.4 剔除标准及脱落标准 ①纳入后发现不符合纳入标准者。②患者依从性差，未按要求服药，影响疗效判定者。③发生严重不良反应、并发症，无法继续试验者。④因各种原因在试验过程中自行退出者。

1.5 伦理学审查 本研究经安徽中医药大学第一附属医院医学伦理学委员会审查通过。

1.6 一般资料 搜集2019年1—9月就诊于安徽中医药大学第一附属医院妇科及生殖中心门诊，辨证属肾虚证，经预处理后的PCOS不孕症患者60例，按随机分组法分为治疗组和对照组，每组30例。对照组患者平均年龄(29.17±3.51)岁，平均不孕时间(2.62±0.88)年；治疗组平均年龄(29.27±3.59)岁，平均不孕时间(2.45±0.82)年。两组患者年龄、不孕时间比较，差异均无统计学意义(年龄：t=0.109,P=0.914；不孕时间：Z=-0.776，P=0.438)

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者在纳入试验前均已予以预处理：有高雄激素血症者，予以口服炔雌醇环丙孕酮片(商品名为达英-35，拜耳公司产品，国药准字 J20100003)，从月经周期(或孕激素撤退性出血)的第5天开始服用，每日1片，连服21 d为1个疗程；高胰岛素血症或存在胰岛素抵抗者，予以口服盐酸二甲双胍缓释片(上海信谊制药有限公司，国药准字 H31022081)，每粒0.5 g，每次1粒，每日2次，连服7 d；7 d后无明显不适，改为每次1粒，每日3次，经期继服，30 d为1个疗程。每个疗程后，于月经周期的第5天复查雄激素(总睾酮)及胰岛素抵抗相关指标，直至恢复正常方可纳入观察病例。

对照组于月经周期(或孕激素撤退性出血)第5天开始口服来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司，每片2.5 mg)，每次1片，每日1次，连服5 d。

治疗组在对照组的基础上加服定坤丹(山西广誉远国药有限公司，国药准字 Z14020656，每丸10.8 g)，每次1丸，每日2次，直至排卵，若未见优势卵泡排出则连服10 d。

两组均在阴道超声监测卵泡发育成熟(直径≥18 mm)后，予肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)5 000～10 000 U诱发排卵，指导同房；B超监测排卵后，予以地屈孕酮(荷兰苏威制药有限公司，进口药品注册证号H20080138)，每片10 mg，每次1片，每日2次，连服12 d，排卵后14 d外周血hCG测定是否妊娠。若未见优势卵泡或直径≥16 mm卵泡达3个及以上，则取消hCG扳机，放弃受孕。每组均观察1个月经周期。

2.2 观察指标

2.2.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]月经不调疗效判定标准：将患者经行延后、腰膝酸软、月经量少、色淡质稀、头晕耳鸣、神疲肢倦、性欲淡漠、小便清长等症状，按照程度的“无”“轻度”“中度”“重度”分别计0、1、2、3分。计算中医证候疗效指数。中医证候疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

2.2.2 雌二醇(estradiol,E2)水平 分别于月经周期的第5、10天和肌肉注射hCG诱发排卵当日早晨空腹采集外周血，采用免疫化学发光法检测E2水平。

2.2.3 卵泡、排卵情况和子宫内膜厚度 月经周期的第5、10天及肌肉注射hCG诱发排卵当日测定子宫内膜厚度；月经周期的第10天开始监测卵泡发育及排卵情况，采用美国通用公司GE-S8阴道探头彩色超声，由专人负责监测。

2.2.4 妊娠判定 排卵后14 d测血β-hCG≥10 U/L，排卵后14～35 d复查血β-hCG呈下降趋势，排卵后28 d超声检查宫内未见孕囊，附件区未见异常回声为生化妊娠；排卵后28 d复查超声宫内可见妊娠囊为临床妊娠[10]。

2.3 临床疗效判定标准 参照2017年《中医病证疗效诊断标准》[11]拟定。①痊愈：中医证候疗效指数≥70%，阴道超声监测有排卵，并且临床妊娠；②有效：30%≤中医证候疗效指数<70%，阴道超声监测有排卵，但无临床妊娠；③无效：中医证候疗效指数<30%，阴道超声监测无优势卵泡。

2.4 安全性指标 ①分别于治疗前后监测患者生命体征、血常规、肝肾功能等；②试验过程中观察患者有无过敏或药物相关不良反应，并随时记录，严重者则终止试验。

3 结果

3.1 月经周期不同时点两组患者血清E2水平比较 与月经周期第5天比较，月经周期第10天、肌肉注射hCG诱发排卵当日时，血清E2水平逐渐升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；月经周期第10天和肌肉注射hCG诱发排卵当日，治疗组患者血清E2水平显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 月经周期不同时点两组患者血清E2水平比较

注：与月经周期第5天比较，aP<0.05；与月经周期第10天比较，bP<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3.2 月经周期不同时点两组患者子宫内膜厚度比较 与月经周期第5天比较，月经周期第10天、肌肉注射hCG诱发排卵当日时，两组患者子宫内膜厚度逐渐增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；月经周期第10天和肌肉注射hCG诱发排卵当日，治疗组患者子宫内膜厚度显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 月经周期不同时点两组患者子宫内膜厚度比较

注：与月经周期第5天比较，aP<0.05；与月经周期第10天比较，bP<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3.3 两组治疗后排卵情况比较 两组卵泡成熟及排卵情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组卵泡成熟及排卵情况明显优于对照组。见表3。

表3 两组卵泡成熟及排卵情况比较

3.4 两组临床妊娠率及生化妊娠率比较 对照组6例生化妊娠，5例临床妊娠，生化妊娠率和临床妊娠率分别为20%、16.67%；治疗组3例生化妊娠，13例临床妊娠，生化妊娠率和临床妊娠率分别为10%、43.33%。治疗组临床妊娠率显著高于对照组(χ2=5.079，P=0.024)。

3.5 两组临床疗效比较 两组临床疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组的临床疗效显著优于对照组。见表4。

表4 两组临床疗效比较

3.6 两组不良反应比较 两组患者在治疗中、治疗后均未见明显不良反应，且治疗后患者生命体征正常，血常规、肝肾功能均未见明显异常。

4 讨论

PCOS作为不孕的病因之一，主要表现为排卵障碍，故对有生育需求的女性临床主要采取促排卵治疗。氯米芬为一线促排卵药物，具有抗雌激素作用，通过抑制子宫内膜增殖，使卵泡发育与子宫内膜增长无法同步，即使卵泡排出，而着床受到限制，故无法受孕[12]。服用该药物的PCOS患者排卵率尚可，但妊娠率低[13]。同时，临床尚有15%～40%的患者具有氯米芬抵抗，即氯米芬诱导无法排卵[14]。目前，临床常用来曲唑替代氯米芬进行促排卵治疗。有研究表明，与服用氯米酚的患者比较，服用来曲唑的患者排卵率、妊娠率和活产率更高[15]。作为芳香化酶抑制剂，来曲唑通过抑制雄激素转化为雌激素以降低雌激素水平，低雌激素水平负反馈使促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，FSH)分泌增多，从而诱导卵泡发育、排出[16]。相较于氯米芬，来曲唑的抗雌激素作用并不会抑制子宫内膜增长，有利于受精卵着床，故可提高临床妊娠率[17]。对于氯米芬抵抗患者，来曲唑可取得良效[18]。来曲唑在人体内代谢的半衰期(约45 h)较短，易从人体代谢排出，降低多胎妊娠和卵巢过度刺激的发生率[19]。Huang等[20]研究表明，来曲唑具有较高的单卵泡生长率，并推荐其作为不孕妇女进行排卵诱导和人工授精的首选治疗方法。

中医古籍中无PCOS不孕症的直接记载，据其表现可划分至“月经后期”“不孕”等范畴，主要与肾、脾、肝三脏功能失调有关，尤其与肾关系最为紧密。中医认为，女性疾病多与肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调有关，肾居轴首，至关重要。《傅青主女科》云：“肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，主生殖。”肾气充盛，天癸如期而至，冲任脉盛，则月经周期、卵泡发育、内膜增殖正常。肾精为卵泡发育及成熟之本源，卵泡排出则有赖于肾阳气的鼓动，由此可见肾虚为PCOS不孕症的根本原因。脾为后天之本，气血生化之源，中焦脾胃，运化如常，则气血充盛，为卵泡发育、内膜增殖提供足够物质基础，亦有力充养先天之肾，维持肾-天癸-冲任-胞宫轴正常运行。现代人多因生活方式改变、精神压力大而致脾胃虚弱，最终可致脾肾两虚。肝主疏泄，肝气条达则卵泡排出通畅；女子以肝为先天，肝藏血功能正常，则有利于卵泡发育。肝失疏泄、肝阴不足则导致卵泡无法正常生长、排出，最终导致月经后期、不孕。肾与脾分别为先天、后天之本，脾胃虚弱，日久必致肾虚，肝肾同源，肝脏受损，必将累及肾脏，故可见肾、脾、肝三脏均可致月经后期、不孕，其中肾为根本病因。治疗原则以补肾为主，兼以健脾疏肝、益气养血。

定坤丹历史悠久，上可追溯到乾隆年间，现代所用为传统复方制成成药，其主要由鹿角霜、杜仲、鹿茸、肉桂、续断、枸杞子、白芍、当归、熟地黄、川芎、人参、白术、甘草、柴胡、益母草、香附、延胡索、五灵脂等30多味中药组成，方中鹿角霜、杜仲、鹿茸、肉桂、续断、枸杞子肝肾同补；白芍、当归、熟地黄、川芎、人参、白术、甘草寓八珍汤之意益气养血；又佐柴胡、益母草、香附、延胡索、五灵脂等疏肝理气活血之品，使补而不滞。全方共奏补益肝肾、健脾益气、养血疏肝之效，恰好应对PCOS不孕症之中医证候。

李启佳等[21]研究表明，定坤丹在生殖相关区位具有靶向位点。有研究表明，定坤丹具有类雌激素作用[22]，但无抑制FSH等不良反应，且可在排卵期使宫颈黏液稀释，有利于精子穿透，同时可改善卵巢功能，促进卵泡发育，提高排卵率[23]，而类雌激素作用可促进子宫内膜增长，提高子宫内膜容受性[24-25]，使不孕症患者受孕率提高。

本研究发现，治疗后，月经第10天、hCG日E2水平以及子宫内膜厚度等指标治疗组均显著高于对照组(P<0.05)，可见定坤丹具有雌激素样作用，促进子宫内膜增长，提高子宫内膜容受性；两组排卵率比较，来曲唑联合定坤丹优于单纯使用来曲唑，而卵泡黄素化率低于单纯使用来曲唑，提示定坤丹具有协同来曲唑促进卵泡成熟及排出，降低卵泡黄素化发生作用。本研究还发现，治疗组临床妊娠率高于对照组，表明定坤丹可辅助来曲唑改善PCOS不孕患者妊娠结局。定坤丹作为中药复方制剂具有改善患者肾虚证临床症状的作用。

PCOS不孕症属于妇科高发病、难治病，本研究旨在为寻找更优化促排卵方案提供临床思路，即在促排卵过程中予以中药辨证论治干预以期提高临床疗效，但本研究由于样本量小，故其临床疗效及相关指标变化仍需进一步大样本试验验证。