缺血性卒中血清叶酸水平与早期神经功能恶化的相关性研究

刘伟，冯浩，刘磊，冯研，史冬梅，于逢春

卒中是中国位列第一的致残和致死性疾病[1-2]。11．9%～18．6%的缺血性卒中患者会发生早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）[3]。END可以明显增加患者致残和死亡风险[4-5]，所以早期识别非常重要。既往研究报道，氧化应激及内皮功能障碍可能参与卒中后END的发生[6]。而叶酸作为B族维生素家族的成员之一，具有改善内皮功能和抗氧化应激的作用，血清叶酸水平不仅与卒中风险相关[7-9]，也可能参与卒中后END的发生。本研究的目的在于探讨血清叶酸水平是否能够独立预测缺血性卒中患者发生END的风险。

1 研究对象与方法

1．1 研究对象 2018年1月1日-9月30日于北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区）神经内科住院的缺血性卒中患者。

入组标准：①年龄≥40岁；②MRI证实为急性缺血性卒中患者[10]；③发病至入组时间≤48 h；④签署知情同意书。

排除标准：①无症状及体征的静止性脑梗死患者；②合并心脏、肺脏、肝脏以及肾脏等重要脏器功能衰竭者；③入组前曾接受补充叶酸治疗者；④入组前mRS评分≥3分者；⑤合并肿瘤，且预期生存时间＜6个月者；⑥不能配合接受血清叶酸检验及颅脑MRI检查的患者。

1．2 方法

1．2．1 基线数据收集 收集患者的人口学和临床特征等基线信息，包括年龄、性别、饮酒[11]、吸烟[12]、高血压[13]、糖尿病[14]、心房颤动、心肌梗死、入院时NIHSS评分、TOAST分型、入院7 d以内发生的合并症（包括：泌尿系统感染、消化道出血、深静脉血栓、脑梗死后出血转化及急性冠脉综合征等）以及住院期间抗栓、调脂、降压、降糖治疗等。所有的患者完善基线颅脑MRI检查。入院第2天完善实验室检查，包括总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血清肌酐和血清同型半胱氨酸。

1．2．2 早期神经功能恶化定义及分组 患者入院后每日由2名接受过培训的神经内科医师进行NIHSS评分评定，如果结果不一致采用协商的方法处理。END定义为入院7 d内NIHSS总分较基线增加≥2分，或者NIHSS运动评分选项较基线增加≥1分。根据是否在入院7 d内发生END，将患者分为END组和非END组。

1．2．3 血清叶酸测定 患者入院后次日抽取肘静脉空腹血5 mL，应用贝克曼DX800全自动化学发光分析仪和购自美国Beckman Coulter公司的叶酸测定试剂盒，采用化学发光法[15]，检测血清叶酸水平。

1．3 统计学方法 采用SPSS 23．0软件包进行统计学处理。计量资料符合正态分布的以表示，不符合正态分布的以中位数和四分位数表示，计数资料采用频数（%）表达。正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验。以单因素分析P＜0．2的指标作为自变量，以是否为END作为因变量，进行Binary Logistic回归分析。统计学显著性水平定为双侧检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入304例患者，男性209例（68．8%），平均年龄67．2±13．9岁，入院NIHSS评分为4．0（2．0～7．0）分，血清叶酸水平为15．4（11．3～21．9）nmol/L。其中END组患者42例（13．8%），非END组患者262例（86．2%）。

2．1 基线资料比较 与非END组相比，END组患者具有更高的年龄、糖尿病史和基线NIHSS评分，差异具有统计学意义（P＜0．05）；END组患者具有更低的基线叶酸水平，差异具有统计学意义（P=0．030）（表1）。

2．2 早期神经功能恶化独立影响因素分析 对单因素分析中P＜0．2的变量进行Logistic回归分析，结果显示，年龄（每增长1岁：OR1．033，95%CI1．001～1．066，P=0．041）和糖尿病史（OR2．724，95%CI1．339～5．539，P=0．006）是END的独立危险因素；基线较高的血清叶酸水平（OR0．463，95%CI0．225～0．952，P=0．036）是END的独立保护因素（表2）。

3 讨论

本研究发现，缺血性卒中患者入院7 d内END的发生率为13．8%，与既往报道相符[3]。年龄和糖尿病史是预测缺血性卒中END的独立危险因素，与既往研究结果一致[16-17]。但是，关于基线叶酸水平与缺血性卒中END的关系鲜有报道。本研究结果显示，缺血性卒中的基线血清叶酸水平可独立于传统危险因素之外预测患者END的发生。

本研究结果显示，缺血性卒中患者随着血清叶酸水平升高，发生END的风险下降。卒中复发是导致END的重要原因之一[18]，维生素预防卒中干预（Vitamin Intervention for Stroke Prevention，VISP）研究的亚组分析发现，补充叶酸可以降低卒中后老年人卒中复发、心肌梗死和死亡[19]，与本研究的结果基本一致。心脏事件预防评价研究（Heart Outcomes Prevention Evaluation 2，HOPE-2）的亚组分析和一项纳入了13项随机对照临床研究共65 812例患者的荟萃分析也显示，补充叶酸可以降低卒中风险[20-21]。既往开展的维生素预防卒中（VITAmins TO Prevent Stroke，VITATOPS）研究并没有发现补充叶酸可以降低卒中复发风险，原因可能与美国和加拿大均施行谷物强化补充叶酸政策，导致人群基线叶酸水平普遍升高，额外补充叶酸无法使患者更多获益有关[22]。

有研究显示，缺血性卒中END的发生与内皮功能障碍有关[23]。造成内皮细胞功能障碍的原因主要包括一氧化氮生成障碍和活性氧的氧化活性增加等[23]。而充足的叶酸可能会通过改善上述两种情况，降低END风险，可能的机制如下：①叶酸可以通过下调血管过氧化物酶-1的活性，防止氧化应激诱导细胞凋亡，通过抑制活性氧的水平[24]，改善血管内皮功能；②叶酸在体内的活性代谢产物，促进内皮型一氧化氮合酶复偶联，从而提高血管壁中一氧化氮水平，改善内皮功能[25-26]。本研究没有发现血清同型半胱氨酸与END相关，这与基础研究的结果——叶酸改善内皮功能主要通过一氧化氮途径发挥作用，而不依赖于同型半胱氨酸途径是相吻合的[26]。

表2 缺血性卒中患者发生早期神经功能恶化的独立危险因素分析

本研究也有一些局限性：第一，本研究是单中心研究，可能存在病例选择上的偏倚，以至于研究对象不具有广泛的代表性，研究结果还需要进行大样本、多中心的前瞻性临床研究来验证；第二，入组的是发病48 h内的患者，因为发病到入组的时间间隔不一，有的患者可能在入组之前就已经发生了END，所以并没有被纳入到END组；第三，由于血清叶酸的水平是动态变化的，单一时间点的检测可能不能准确

、全面地反映患者体内叶酸的真实状态。本研究发现，缺血性卒中患者的基线血清叶酸水平较高是END的独立保护因素，有助于为临床医师探索新的急性缺血性卒中治疗策略提供一定的参考依据。

【点睛】缺血性卒中患者的基线血清叶酸水平较高是早期神经功能恶化的独立保护因素，可为临床探索新的急性缺血性卒中治疗策略提供一定的参考依据。