改良持续输注联合硬膜外自控给药方案对足月初产妇镇痛效果及麻醉药物用量的影响

刘宇权，曾志文，廖亿粦，叶映芬，朱海坤

广东省梅州市人民医院麻醉科（梅州514031）

硬膜外分娩镇痛是国际上公认分娩镇痛首选方式，具有镇痛效果佳、安全性良好等优势［1］；其中硬膜外自控镇痛方式又以硬膜外腔持续背景输注联合个体化自控镇痛最为常见［2］。目前国内外学者对产妇硬膜外自控镇痛背景剂量选择仍无统一标准，国内相关专家共识推荐硬膜外分娩镇痛中麻醉液为0.0625～0.15%罗哌卡因+0.4～0.6μg／ml舒芬太尼，背景剂量为6～15 ml／h，PCA 剂量为8～10 ml／h［3］，而能否在保证镇痛效果基础上通过降低背景剂量和增加PCA 剂量以达到降低麻醉药物用量的目的尚缺乏相关报道。本文回顾性分析2017年4月至2019年4月于我院分娩行硬膜外分娩镇痛足月初产妇共214例的临床资料，旨在探讨改良持续输注联合硬膜外自控给药方案对足月初产妇镇痛效果及麻醉药物用量的影响，为该方案推广提供更多参考，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析2017 年4 月至2019年4月于我院分娩足月初产妇共214例临床资料，均行硬膜外分娩镇痛，其中127例采用常规方案镇痛设为对照组，87例采用改良方案镇痛设为观察组；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。病例纳入标准:①初产妇；②孕周≥36周；③自愿行分娩镇痛；③年龄20～40岁；④单胎头位；⑤ASA 分级I-II级；⑥宫颈口扩张2～3 cm；⑦方案经本院伦理委员会批准，且产妇及家属知情同意。排除标准:①分娩前接受其他镇痛药物应用；②椎管内麻醉禁忌证；③长期应用镇静催眠类药物；④胎盘早剥、前置胎盘或子痫前期重度；⑤多种原因导致镇痛中断；⑥精神系统疾病；⑦临床资料不全。

表1 两组患者一般资料比较

2 研究方法 对照组采用常规方案镇痛，即背景剂量6 ml／h，PCA 剂量5 ml，每次间隔40 min。观察组采用改良方案镇痛，即背景剂量2 ml／h，PCA 剂量10 ml，每次间隔40 min。产妇确定行分娩镇痛后立即开放上肢静脉通路，给予复方乳酸钠10 ml／（kg·h）输注；镇痛前配置硬膜外注射混合麻醉液，混合液终浓度为0.10%罗哌卡因+0.5μg／ml舒芬太尼。常规监测心率、血压、胎心及宫缩强度，摆放左侧卧位，穿刺点选择L2～3或L3～4间隙，采用硬膜外针（18G）行硬膜外穿刺，确认成功后向头侧置管4～5 cm，回抽确认无血和脑脊液后注入利多卡因（2%）3 ml，观察5 min确认无腰麻和硬膜外导管误入血管发生后，经硬膜外导管给予标准混合麻醉液10 ml推注；观察10 min 后如VAS评分仍＞3分则追加5 min，继续观察若仍＞3分则将标准混合液中罗哌卡因浓度由0.10%调整为0.15%，继续观察镇痛效果并剔除此病例。采用酒精涂擦法确定温觉平面达T10且低于T6、VAS评分＜3分时连接内含标准混合麻醉液DDB-I-A 型微电脑电动注药泵；产妇在VAS评分＞3分时自行按压给药，待第三产程结束后停止。如出现爆发痛则应追加0.15%罗哌卡因+0.5μg／ml舒芬太尼观察镇痛效果直至疼痛缓解。

3 观察指标 ①记录第一、第二及第三产程时间，计算平均值；②采用VAS评分法评价分娩疼痛水平，分别于产妇镇痛前、镇痛开始后（10、30、60、120 min）、宫颈口开全时及分娩时计分；③采用改良Bromage评分确认运动神经阻滞情况，其中0分为无运动神经阻滞，即髋、膝及踝关节均能够充分屈曲；④镇痛时间指硬膜外镇痛开始至第三产程结束时间；⑤记录追加PCA 实际次数和有效次数，其中产妇追加PCA时间与前一次PCA 间隔不足40 min则判定为无效按压，计算平均值；⑥记录标准混合液用量，计算平均值；⑦记录镇痛过程中爆发痛发生例数，判定标准为20 min内连续2次按压PCA 且疼痛无明显缓解，计算百分比；⑧记录新生儿分娩1 min和5 min Apgar评分。

4 统计学方法 选择SPSS 18.0统计学软件处理数据；其中计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以［例（%）］表示，比较采用χ2检验；检验水准为α=0.05。

结 果

1 两组产程时间比较 两组产程时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组产程时间比较（min）

2 两组不同时间点VAS评分比较 两组不同时间点VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。全部产妇改良Bromage评分均为0分。

3 两组镇痛时间、PCA 次数、麻醉液用量及爆发痛发生率比较 两组镇痛时间和爆发痛发生率比较无统计学差异（P＞0.05）；观察组实际PCA 次数、有效PCA 次数及麻醉液用量均少于对照组（P＜0.05），见表4。全部产妇麻醉最高阻滞平面均低于T6，同时新生儿分娩后1 min和5 min Apgar评分均＞9分。

表3 两组不同时间点VAS评分比较（分）

表4 两组镇痛时间、PCA 次数、麻醉液用量及爆发痛发生率比较

讨 论

已有研究显示［4-6］，对于可阴道试产产妇在规律宫缩出现、宫颈消失后，如提出镇痛要求均可行硬膜外镇痛，且分娩镇痛效果与目前公认镇痛时机（宫颈口打开1 cm）接近；而这一结果为全产程分娩镇痛应用奠定良好基础。但亦有多项临床研究显示［7-8］，硬膜外分娩镇痛时间增加可导致硬膜外腔局麻药和阿片类药物蓄积增加，其中局麻药大量应用可能诱发运动神经阻滞，影响产妇运动能力和盆底肌肉张力，不利于第二产程下推力量形成，最终增加难产或助产风险。本次研究结果显示，两组不同时间点VAS评分比较差异无统计学意义；两组镇痛时间和爆发痛发生率比较差异无统计学意义；观察组患者实际PCA 次数、有效PCA 次数及麻醉液用量均显著少于对照组，即改良硬膜外分娩镇痛方案通过降低背景剂量并联合大剂量PCA 应用与常规方案相比并未降低镇痛效果，且能够进一步减少硬膜外麻醉用药总量和PCA 应用次数，这对于降低因局麻药和阿片类药物硬膜外大量蓄积所致损伤具有重要意义。

本次研究所采用改良硬膜外镇痛方案作用机制与硬膜外间断注射相近，PCA 给药时通过较高压力可使麻醉药物经硬膜外导管快速注入硬膜外腔，分布相对均匀，镇痛更加个体化和完善［9-10］；同时以上优势能够进一步减少分娩镇痛中麻醉药物用量，缩短第二产程，避免因镇痛不全造成宫缩痛多次反复及继发负面情绪，加快胎儿娩出［11］。近年来国内外有关分娩镇痛间断给药报道逐渐增多，但在具体给药浓度、剂量、间隔时间及形式（按需／规律）方面仍存在较大争议；尽管多项研究结论并不一致，但均认为硬膜外间断给药分娩镇痛效果优于大剂量连续输注［12］；其中一项研究证实［13］，间隔15 min给药2.5 ml，30 min给药5 ml及60 min给药10 ml下，产妇接受局麻药用量下降，但镇痛舒适度和满意度接近，与本次研究结果一致。而在是否需背景剂量应用方面，有学者报道显示［14］，加用背景剂量硬膜外分娩镇痛较不加用在提高镇痛效果方面具有优势，且能够降低分娩过程中爆发痛发生风险。

近年来硬膜外间歇脉冲注入技术开始在分娩镇痛中得到应用，国外学者报道显示［15-16］，该技术与持续背景输注相比能够进一步降低分娩过程中自控镇痛次数和爆发痛发生风险，改善镇痛效果；其中镇痛后2、3 h、宫颈口开全时及分娩时VAS评分均显著降低，且具有更佳宫缩痛抑制效果，同时硬膜外间歇脉冲注入后胸段感觉阻滞水平较持续背景输注升高，腰骶段阻滞水平则降低，故该技术在全产程应用相较于常规持续背景输注技术安全性更佳，但在药物浓度和镇痛泵参数设置方面仍有待探索。

本次研究亦存在一定不足:①样本量相对较少、单中心及回顾性分析使得结论可能存在偏倚；②研究中镇痛泵参数设置来源于我科临床经验，尽管观察到硬膜外用药量明显减少且镇痛效果无明显变化，但仍存在优化空间；同时对于我国人群PCA 设置在10 ml／次可能因个体差异存在平面过高风险，故仍有待更进一步研究证实。

综上所述，改良持续输注联合硬膜外自控给药方案用于足月初产妇可获得与常规方案相近镇痛效果，且有助于减少麻醉药物用量。