身痛逐瘀汤对于腰椎间盘突出症椎间孔镜术后残余痛的临床价值研究

杨 雷，杨少锋

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

随着经济的发展，人们工作方式的改变，腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的发病率逐年递增，逐渐成为骨科门诊的常见病，给患者身心造成很大痛苦。过去对于此病的治疗一般采取保守或开放式手术治疗，并以保守治疗为主，开放手术因创伤大、恢复慢、费用高，一直得不到广泛认可。椎间孔镜手术是一种介于保守和开放式手术之间的治疗方式，因其创伤小、恢复快、效果显著等优点，逐渐被大家熟知和接受。此术效果显著，能快速缓解患者腰腿部疼痛，改善腰部活动度，提高生活质量，但是仍然有部分患者术后发生残余腰腿痛，很难彻底解决，极大影响了患者的生活质量。因此，为了改善患者术后残余痛症状，我院应用身痛逐瘀汤进行治疗，结果效如桴鼓，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湖南中医药大学第一附属医院脊柱一科2018年3月-2019年3月收治的住院患者80例。按随机数字表法进行分组，其中治疗组40例，包括男性24例、女性16例，年龄24～50岁，平均年龄(37.26±8.36)岁，病程3个月至10年，平均(8.39±0.47)个月；对照组40例，包括男性29例、女性11例，年龄24～50岁，平均年龄(38.19±8.06)岁，病程3个月至10年。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合腰椎间盘突出症西医诊断标准[1]，中医诊断、愈合情况参照《中医病证诊断疗效标准》[2]；②临床症状和体征与影像相符合；③均采用经皮侧后路椎间孔镜下髓核摘除射频消融术；④术后1周内腰腿部疼痛残留，无减轻趋势。

1.3 排除标准

①伴有腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、骨折、钙化、感染、结核、肿瘤等；②多节段突出；③直腿抬高试验术后无改善；④严重的内脏疾病、凝血异常、精神异常者。存在上述条件之一，即可排除。

1.4 剔除及脱落标准

①服药后出现严重不良反应；②不能按时随访，不遵医嘱服药者。

1.5 方法

所有纳入患者，于术后1周开始佩戴腰围辅助，下床活动，术后4周开始加强腰背肌肉锻炼。对照组在术后1周开始服用塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司生产，国药准字：J20120063，规格：0.2 g)治疗，1次/d，每次1片，连续服用4周观察临床疗效。治疗组在对照组治疗基础上，给予身痛逐瘀汤加减联合治疗，身痛逐瘀汤组成：当归、牛膝、羌活各15 g，秦艽、桃仁、川芎、地龙各10 g，红花、没药、五灵脂(炒)、香附、甘草各6 g；加减：阴虚加生地黄15 g；阳虚加附子10 g；兼有热瘀者可加牡丹皮10 g；气滞明显加延胡索15 g、青皮10 g。药剂统一由我院药剂科煎制，规格：每剂药煎400 mL，200 mL/袋；服法：每次1袋，早晚各1次，连续服用4周，观察疗效。两组患者连续服药4周，3个月后随访。

1.6 观察指标

患者腰腿部疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)进行评分，0～10分表示不同的疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。腰部功能情况采用ODI(Oswestry功能障碍指数)[3]评价，评价内容包括旅游、疼痛强度、性生活、步行等10项，分数越高，功能障碍越重。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 两组疗效对比

两组有效率比较，经Ridit分析，u=2.31，P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

表1 两组疗效结果对比 (n)

注：与对照组比较，#P<0.05。

2.2 两组VAS评分比较

两组VAS评分，治疗前差异无统计学意义，P>0.05；治疗后，两组VAS评分均明显下降，且对照组低于治疗组，P<0.05。见表2。

组别例数(n)治疗前治疗后治疗组406.73±0.852.55±0.48#∗对照组406.32±1.143.17±0.78∗t0.070-3.199P0.0760.002

注：与对照组比较，#P<0.05；治疗前后比较，*P<0.05。

2.3 两组功能障碍指数(ODI)变化比较

治疗前两组ODI评分，差异无统计学意义，P>0.05；治疗后，两组ODI评分均明显下降，且对照组低于治疗组，P<0.05，差异有统计学意义。见表3。

组别例数(n)治疗前治疗后治疗组4028.33±5.1911.67±9.14#∗对照组4028.20±5.4218.80±4.87∗t0.29-4.396P0.8280.001

注：与对照组比较，#P<0.05；治疗前后比较，*P<0.05。

3 讨论

目前腰椎间盘突出症的治疗主要以保守治疗为主，但是仍有部分患者出现神经损害或者经过规范保守治疗后症状无法缓解者，仍需要手术治疗，传统的开放手术由于创伤大，并发症多，一直得不到广泛接受[4]。微创手术介于保守治疗和开放手术之间，有较多的优势，逐渐被人们认可，尤其经皮椎间孔镜手术已经成为腰椎间盘突出症微创手术的首选术式[5]，技术也日趋健全和成熟，但是在选择微创手术的患者中，仍有一部分人会出现腰痛和下肢疼痛的症状，研究表明[6]，在TESSYSS手术中，有大约5%～15%的患者会出现腰部及下肢不适，这种不适感可能是术中穿刺过多、止血不彻底、神经根牵拉过多和受压过久等原因造成[7]，不仅影响手术的效果，也给患者带来很多的痛苦，经过技术改良和手术器械的改进，手术时间缩短，但仍有一定的残余疼痛。对于残余疼痛的治疗，西医以卧床休息、消炎止痛、消除神经根水肿、营养神经等治疗为主，但是治疗方式单一，部分患者缓解不明显[8]；中医治疗虽然方式较多，但是前期症状缓解不明显，降低了其使用价值；因此中西医结合治疗，标本兼治，将成为腰椎间盘突出症孔镜术后残余疼痛治疗的金标准。

中医虽然无腰椎间盘突出症的病名记载，但可将其归于“痹病”“腰痛病”“痉病”等范畴，并辨证分型为“肝肾亏虚”“气滞血瘀”“风寒湿痹”“湿热痹阻”四种证型[9]，不过此四种类型不能截然分开，常证间兼杂，机械外力损伤脉络，有形之血溢于脉外，阻碍气机升降，不通则痛，出现腰痛及下肢疼痛，气为血之帅，气不行则血不畅，血为气之母，气随血出，所以椎间孔术后残余疼痛辨证以气滞血瘀证为主，正如《外科证治全书》所言：“诸痛皆由气血瘀滞不通所致。”《金匮翼》曰：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人疼痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也。”应以活血祛瘀、行气止痛为法。《素问·至真要大论篇》曰：“结者散之，逸者行之。”身痛逐瘀汤出自《医林改错》，主要以活血祛瘀、通经止痛为主，方中羌活、秦艽祛湿止痛；活血祛瘀以桃仁、红花、当归、川芎为用；行气止痛以没药、五灵脂、香附为要；牛膝引血下行直达病所，再配以地龙通经活血止痛，甘草调和诸药，诸药相配，共奏活血化瘀、通经止痛之功，兼有补益肝肾、去湿止痛之妙。

佟德民等[10]报道身痛逐瘀汤可以明显降低退变的椎间盘TNF-α和IL-1β的表达，发挥持续的抗炎止痛效果。刘志超等[11]证实身痛逐瘀汤能明显激活PI3K/AKT信号通路的表达，延缓椎间盘退变。付彦君[12]实验证实身痛逐瘀汤可以改善局部微循环，降低血液黏稠度。这些研究的结果可能提示了身痛逐瘀汤发挥疗效的机制。

传统的非甾体消炎药止痛药，如布洛芬、阿司匹林等，由于其胃肠道反应较大，不是常规治疗腰腿痛的药物。塞来昔布胶囊可产生抗炎镇痛作用，其发挥作用的机制主要是通过抑制环氧酶(Cyclooy-genase，COX)，进而抑制前列腺素的生物合成而起效[13]，此药目前是临床治疗腰腿痛的常用药物。

综上，身痛逐瘀汤联合塞来昔布胶囊较单独使用塞来昔布胶囊更有效，能减轻腰椎间盘突出症椎间孔镜术后残余痛，明显提高患者生活质量，具有较高的临床价值。