小柴胡汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床观察

赵蜀坪，钟红卫

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指患者呼吸症状急性恶化，需要额外治疗[1]，是慢性阻塞性肺疾病患者死亡的重要原因。据最新资料显示，我国慢阻肺总死亡人数占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%[2]，严重威胁人民健康。钟红卫教授采用小柴胡汤加减联合西医常规治疗痰热壅肺型AECOPD，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年10月-2019年3月，西南医科大学附属中医医院呼吸科、老年病科收治的证属痰热壅肺的AECOPD患者72例，随机将其分为对照组(西医常规治疗组)和治疗组(西医常规治疗+中药组)，每组36例。其中对照组男24例、女12例，平均年龄(58+11.85)岁；治疗组男26例、女10例，平均年龄(57+12.14)岁。两组患者在性别、年龄、肺功能分级、中医证候积分、CAT评分、中性粒细胞百分比和超敏C反应蛋白水平等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中国AECOPD诊治专家组制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》[3]，其中COPD诊断标准：①有呼吸困难(进行性加重，常活动时加重，持续存在)、慢性咳嗽(间歇性或无症状，反复发生的喘息)、慢性咳痰等症状；②伴有宿主因素(如基因因素、先天性/发育异常等)，吸烟，家庭烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘，执业粉尘，蒸汽，烟尘，气体或其他化学物质等危险因素；③肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.7。AECOPD诊断标准：COPD患者出现呼吸道症状急性恶化，导致需要额外的治疗。

1.2.2 肺功能分级标准 参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》中的肺功能分期标准[4]：GOLD1轻度：FEV1≥80%预计值；GOLD2中度：50%≤FEV1<80%预计值；GOLD3重度30%≤FEV1<50%预计值；GOLD4非常重度：FEV1<30%预计值。

1.2.3 中医证候诊断标准 参照《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准(2011版)》[5]中的痰热壅肺证型诊断标准：①咳嗽或喘息气急；②痰多色黄或白黏，咯痰不爽；③发热或口渴喜冷饮；④腹胀，大便秘结；⑤舌红、苔黄或黄腻，脉数或滑数。

凡具备前2项，3-5项中有2项，可诊断为痰热壅肺证型。

1.2.4 纳入标准 ①符合AECOPD西医诊断标准；②符合中医痰热壅肺证型诊断标准；③年龄40～80岁，男女不限；④签署知情同意书，依从性良好。

1.2.5 排除标准 ①其他原因如肺炎、支气管扩张、哮喘、肺结核等所致咳嗽、咯痰、喘息等；②合并严重呼吸衰竭需气管插管或入住ICU的患者；③合并心脑血管疾病、血液系统疾病、肝肾功能不全等影响临床观察的患者；④未按要求服用中药者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组治疗 常规西医治疗手段主要包括：氧疗、抗感染、扩张支气管、糖皮质激素、祛痰等，具体方法：①氧疗：双鼻导管低流量(1～2 L/min)持续吸氧，每日吸氧时间>15 h；②扩张支气管：注射用多索茶碱0.3 g，1次/d静脉滴注，硫酸特布他林1 mg+生理盐水2 mL，3次/d，雾化；③抗感染治疗：在尚未明确感染的病原体种类之前，经验性抗生素主要选择覆盖常见病原体的抗生素，后根据患者痰培养或常见病原体类型选择抗生素；④糖皮质激素：注射用甲泼尼龙40 mg，1次/d或2次/d，静脉滴注，布地奈德混悬液气雾剂2 mL，2次/d，雾化；⑤盐酸氨溴索口服液10 mL，3次/d，口服；⑥辅助排痰、保持气道通畅：鼓励患者主动排痰，配合机械辅助排痰，必要时吸痰；⑦其他对症治疗：维持电解质酸碱平衡、营养支持等。

1.3.2 治疗组治疗 在对照组治疗基础上加用小柴胡汤加减免煎中药口服，每日1剂，每次1格，3次/d，冲水约200 mL温服。具体方药组成：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏15 g，太子参20 g，杏仁12 g，桔梗15 g，厚朴15 g，前胡15 g，蜜麻黄5 g，五味子8 g，地龙10 g，桑白皮15 g，甘草6 g。连续口服7 d。

1.4 观察指标

1.4.1 血液指标 于治疗前、治疗后7天清晨空腹抽取静脉血3mL，进行血常规及超敏CRP检查，由西南医科大学附属中医医院检验科完成。

1.4.2 中医证候量表积分 参照《中药新药临床研宄指导原则》中慢性支气管炎分级量化表[6]，将患者咳嗽、咯痰、喘息、肺部哮鸣音4个中医症状、体征分轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)，于治疗前和治疗后各记录1次。

根据尼莫地平法进行中医证候疗效判定：显效：症状积分改善≥70%；有效：30%≤症状积分改善<70%；无效：症状积分改善<30%，或症状、体征均无明显改善、甚或加重。

1.4.3 CAT评分 各患者治疗前后进行一次CAT评分评价。主要根据患者咳嗽、咯痰、胸闷、气喘、做事、外出、睡眠、精力等八个症状进行评分，每项最低0分，最高5分，总分最高40分。

1.4.4 安全性指标 如实记录不良反应事件及发生率，以及患者血常规、心动图、肾功、电解质等指标状况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 中性粒细胞百分比(%)比较

两组治疗7天后，患者中性粒细胞百分比均有不同程度降低(P<0.05)，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后中性粒百分比

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

2.2 超敏C反应蛋白比较

两组治疗7天后，患者超敏C反应蛋白指标均有不同程度降低(P<0.05)，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05)。见表2。

组别例数(n)治疗前超敏C反应蛋白指标治疗后第7天超敏C反应蛋白指标对照组36112.71±18.0315.83±7.57a治疗组36113.45±17.7410.22±3.04ab

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

2.3 中医证候积分比较

两组治疗后，患者的中医证候积分指标均有不同程度改善(P<0.05)，且治疗组的改善情况优于对照组(P<0.05)(表3)。两组治疗后，对照组有效率为80.05%，治疗组有效率为94.44%，治疗组有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较 分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

表4 两组治疗后疗效比较 (n)

注：与对照组治疗后比较，bP<0.05。

2.4 CAT评分比较

治疗后，两组CAT评分均有不同程度降低(P<0.05)，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后CAT评分比较 分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是老年人呼吸系统常见病、多发病，发病主要原因与有害气体、颗粒导致的长期慢性炎症反应有关，随着疾病的进展，患者可进一步出现呼吸衰竭、肺心病等危急重症。AECOPD以感染为主要诱因，目前西医治疗的主要手段为抗炎、解痉平喘、吸氧、抗感染等，可减缓患者临床症状，提高患者生活质量。以往的临床研究表明，中医中药对于AECOPD同样有较好的治疗效果，在改善患者临床症状，提高患者生活质量方面有一定优势。

AECOPD可归属于祖国医学“肺胀”范畴，以咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难、乏力等为主要临床表现。研究表明，AECOPD病机主要有痰热壅肺、痰浊阻肺、肺脾两虚、肺肾两虚等，以痰热壅肺证型最为多见[7]。

钟红卫教授结合自己多年的临床经验，认为AECOPD的病机可从六经辨证，以少阳经证多见，邪居半里半表为主。因肺主肃降，和顺降气，肺气右降，而肝主生发，主疏泄，肝气左升，左升右降，肝肺和畅，则气机顺达；而AECOPD患者因久病肺虚，外邪侵袭，肺金不足则气不降，肝木有余则气上逆，肝木反侮肺金，肺失宣降，气机郁遏不达，故见咳嗽、咯痰、乏力、口干、口苦、脉弦细之状。针对邪在半里半表，正虚邪恋，邪气不能长驱直入，正气也不能一鼓祛邪于外，二者相持不下.以至外邪流连不去，治以和缓调气、和解少阳为主，正如张介宾《景岳全书》所言：“病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可，欲得其平，须从缓治。”而和解少阳当首推《伤寒论》所载小柴胡汤，许叔微《伤寒百证歌》亦认为“小柴胡治咳值千金”，此方重用柴胡疏邪透表，轻清升散；黄芩清上焦之郁火，二药配伍，一散一清，共解半表半里之邪；半夏、厚朴化痰降逆，杏仁、桔梗宣肺顺气，一升一降，使三焦通调，气机和畅；太子参、甘草补中益气兼以化痰，既扶正祛邪，又解表清里，宣肺止咳，体现了表里同治、生发与肃降同调的治疗思想。

本研究发现，小柴胡汤加减联合常规西药治疗能够更好改善AECOPD患者的临床症状，如咳嗽、咯痰、喘息、口干苦、脉弦等，同时降低CAT评分，提高患者生活质量。中性粒细胞百分比、超敏CRP是评价AECOPD是否为感染所致的重要指标。在本实验中，小柴胡汤加减联合西药治疗AECOPD可有效降低中性粒细胞百分比，缩短超敏CRP恢复到正常水平的时间，且具有较好的安全性，对于治疗AECOPD患者有积极意义，值得临床应用和推广。