经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死的危险因素和预测模型的建立

周沛，赵宇彤，巩师毅，刘增义，陈茜，万朵，刘健

据2017 年中国心血管病报告，我国冠心病患病人数已突破千万，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为治疗冠心病的重要手段，其手术量也在逐年递增，超过66 万例/年[1]。PCI 相关心肌梗死（PMI）也称PCI 后围术期心肌梗死，是PCI 围术期的严重并发症，可造成无法挽回的心肌损伤，并影响患者的长期预后。根据PMI 不同的诊断标准，PMI 发生率在1.2%～31%[2-4]。尽早识别发生PMI 的高危患者，及时采取预防措施，对提高患者心功能、改善预后具有重要意义。本研究以心肌梗死全球统一定义为PMI 的诊断标准，对PMI 的危险因素进行分析，并建立评估PMI 的危险模型。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾分析了2015 年1 月至2017 年5 月北京大学人民医院择期PCI 患者2 210 例，最终801例纳入研究，并就此根据临床实际情况分为PMI 组（n=113）和无PMI 组（n=688）。

入选标准：（1）行择期PCI 的18～80 岁冠心病患者；（2）PCI 前及术后48 h 内行心肌损伤标志物检测。

排除标准：（1）急诊PCI；（2）PCI 术前心肌肌钙蛋白（cTn）呈升高趋势而无法判断是否发生PMI 的病例。择期PCI 及急诊PCI 指征的判断及实施手术均由临床医生按照相关医疗规范进行。

1.2 临床数据采集

病例资料包括病变部位（左主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉）、基线TIMI 血流等级、靶血管参考直径、靶病变狭窄程度、靶病变中至重度钙化、成角病变、分叉病变、多支血管治疗、分叉病变治疗、支架总长度、支架类型、支架直径、支架数目、旋磨等冠状动脉造影结果及PCI 手术情况；术前及术后48 h 内肌酸激酶同工酶（CK-MB）、cTn、肌红蛋白等心肌损伤标志物；术前血常规、血生化检查结果；入院期间用药情况；人口学特征及临床合并症情况。

1.3 PMI 的诊断标准

采用2012 年《第3 版心肌梗死全球统一定义》[5]对PMI 进行诊断：基线cTn 水平正常者PCI 后48 h内cTn 水平升高超过参考值上限第99 百分位的5 倍，或基线cTn 水平升高但处于稳定或下降状态，PCI后cTn 增幅＞20%。

还要具备以下条件之一：（1）缺血性胸痛时间＞20 min；（2）新发缺血性心电图改变或新发左束支阻滞；（3）血管造影显示重要冠状动脉或侧支闭塞，持续性低灌注、无灌注或栓塞；（4）影像学证实新发存活心肌丧失或新发节段性室壁运动异常。

1.4 统计学方法

利用SPSS 19 软件进行统计学分析。连续变量以均值±标准差表示，以t检验进行比较，分类变量以数量百分数（%）记录，采用Fisher 精确检验，均选取双侧检验，以P＜0.10 为界筛选PMI 可能的危险因素。利用多元Logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义确定PMI 的独立危险因素，建立预测PMI的危险模型，计算方差膨胀因子检验各危险因素间的多重共线性；利用Hosmer-Lemeshow 检验评估拟合度；计算ROC 曲线下面积判断危险模型的区分能力。

2 结果

2.1 有无PMI 两组患者临床资料的比较（表1）

801 例患者中PMI 的发生率为14.1%。相比于无PMI 组，PMI 组男性比例更低，年龄更高，体重指数更低，入院时出现心力衰竭比例更高（P均＜0.05）。

在冠状动脉造影及PCI 方面，PMI 组多支病变、多支干预、靶病变存在钙化、靶病变进行旋磨治疗等的比例均更高，置入支架也更多，以上差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

术前实验室检查及住院期间用药方面，与无PMI 组相比，PMI 组患者的血红蛋白水平、红细胞压积更低、估算肾小球滤过率更低，使用低分子肝素的比例更高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2.2 多元Logistic 回归分析及危险模型的构建

取上述因素中P＜0.10 的因素纳入Logistic回归分析中，获得PMI 的独立危险因素及危险模型。PMI 的独立危险因素包括年龄（OR=1.040，95%CI：1.015～1.065，P=0.001），多支病变（OR=1.740，95%CI：1.028～2.945，P=0.039），支架数目（OR=1.787，95%CI：1.404～2.275，P=0.000），旋磨（OR=4.046，95%CI：1.336～12.252，P=0.013）。Hosmer-Lemeshow 检验P=0.224。各独立危险因素的方差膨胀因子均＜10，无多重共线性。危险模型的ROC 曲线下面积为0.706（95%CI：0.657～0.754），见表2。

表1 两组患者临床资料的比较[例（%）,±s]

表1 两组患者临床资料的比较[例（%）,±s]

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；PMI：经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；eGFR：估算肾小球滤过率。*：心肌损伤标志物包括肌红蛋白、肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶

表2 PMI 独立危险因素分析

3 讨论

PMI 是PCI 后常见并发症，严重影响患者长期预后。PMI 发生的主要机制是术中冠状动脉侧支闭塞和远端栓塞导致心外膜及心肌微血管阻塞，其他机制还包括夹层、血栓、无复流及冠状动脉穿孔[6]。PMI 的诊断标准经过了数次更新。2007 年欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟（WHF）共同发布了心肌梗死全球统一定义，该定义将心肌梗死分为5 型，其中4a 型为PCI 相关心肌梗死。根据该定义，对于基线cTn 正常的患者，PCI 后48 h 生物标志物升高超过参考值上限第99 百分位3 倍时提示PMI，此外，还需其他临床表现、心电图及影像学证据。然而，该定义中cTn 的阈值是人为决定的，并无相关研究的依据[7]，2012 年该定义进行了更新，将PCI 后cTn 升高的阈值提高到了参考值上限第99百分位的5 倍[5]。虽然该定义中cTn 阈值仍然无临床试验证据支持，但是Liou 等[8]研究证实，该定义所确定的PMI 是PCI 患者全因死亡和心原性死亡的独立预测因素，具有一定的临床意义。2013 年心血管造影和介入协会（SCAI）提出了新的PMI 诊断标准，建议使用CK-MB 作为生物标志物[9]。2018 年发布的新版心肌梗死全球统一定义在2012 年的PMI诊断标准上进行了更新，再次肯定了cTn 对于诊断PMI 的重要意义，仍以cTn 作为PMI 的诊断指标[10]。本研究采用了临床上广泛接受的2012 年第三版心肌梗死全球统一定义中PMI 的诊断标准，以cTn 作为PMI 的诊断指标。

多项研究探索了PMI 发生的危险因素。患者的基线特征对PMI 的发生有重要预测意义，包括血糖水平、B 型利尿肽、估算肾小球滤过率、左心室射血分数等[11-14]。冠状动脉病变的局部特征及介入治疗操作也是PMI 的危险因素，多支血管病变、至少处理一处分叉病变、较长靶病变、药物支架的使用、置入支架数目、支架总长度是相对明确的独立危险因素[15-18]，此外，左主干、左前降支病变、血管完全闭塞、旋磨也会增加PMI 的发生风险[19-20]。

本研究通过单中心回顾性分析，利用Logistic回归分析筛选出了PMI 发生的独立危险因素，包括年龄、多支病变、支架数目及旋磨，这与既往研究结果一致。Zhang 等[18]基于2013 年SCAI 对PMI 的诊断标准，对3 371 例PCI 病例进行了Logistic 回归分析，建立了评分系统，纳入了年龄、多支血管干预、分叉病变干预及支架长度四个因素，对PMI的发生风险进行评分，与本研究建立的危险模型相比，该研究的样本量大，其ROC 曲线下面积为0.72（95% CI：0.67～0.77），建立的评分系统具有良好的预测效果，而本研究样本量虽较小，但是同样筛选出了年龄、多支病变这两个独立危险因素，另外也发现旋磨操作是PMI 的独立危险因素，这意味着临床上采用旋磨治疗时应警惕其术后并发症风险。

本研究还存在一些不足：首先为单中心回顾性研究，样本量较少，未对风险模型进行充分验证，未来还需进一步外部验证；其次排除了PCI 前及术后48 h之内心肌损伤标志物检查结果不完整的患者，可能会造成选择偏倚；另外未对纳入患者进行随访，缺乏危险模型评估患者临床预后关系的研究。此外，本研究基于2012 年第三版心肌梗死全球统一定义进行PMI 的诊断，最近发布的新版心肌梗死定义对PMI 的诊断标准进行了部分修改，基于新标准进一步研究PMI 危险模型可能会有新的发现。

总之，通过多元Logistic 回归分析，本研究筛选出了PMI 发生的独立危险因素，包括年龄、多支病变、支架数目及旋磨，并建立了PMI 的危险模型，有助于临床工作者评估患者PMI 风险，及时识别PMI 高风险患者，尽早采取预防干预措施，提高患者的预后。