腹腔镜前列腺癌根治术对前列腺癌病人的疗效及对转化生长因子-β1、转化生长因子-β3及前列腺特异性抗原水平的影响

刘大乐 肖克峰 刘岩峰 刘增钦 黄建生

前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中仅次于肺癌，严重威胁男性的生命安全[1]。前列腺癌主要发生于前列腺的周边组织，发病早期具有较强的隐匿性，病人普遍无典型症状，且生长较为缓慢。外科手术可有效切除病灶组织，是治疗前列腺癌最有效的手段。传统开放性手术创伤较大、不利于病人术后康复。随着近年来医疗水平的不断提升以及微创技术的发展，腹腔镜前列腺癌根治术开始被广泛应用于临床治疗中，具有创伤较小、术后并发症较少等优点[2]。有研究显示，转化生长因子(TGF)是肿瘤细胞产生的一种细胞因子，其在肿瘤的发生、发展过程中起着重要作用[3-4]。前列腺特异性抗原(PSA)由前列腺上皮细胞合成、分泌，属于精浆的重要成分之一，其在前列腺癌病人血清中存在明显的高表达。我们研究腹腔镜前列腺癌根治术对前列腺癌病人的疗效及对转化生长因子-β1(TGF-β1)、转化生长因子-β3(TGF-β3)及PSA水平的影响，旨在为腹腔镜前列腺癌根治术的临床应用提供理论依据。

对象与方法

一、对象

2017年10月～2018年10月收治的前列腺癌病人104例，根据治疗方式的不同分成腹腔镜组与开放性组，每组各52例。其中腹腔镜组年龄44～80岁，平均年龄(67.30±3.05)岁；病程3个月～2年，平均病程(1.09±0.61)年；TNM分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期35例。前列腺Gleason评分：≤7分38例，≥8分14例。开放性组年龄45～80岁，平均年龄(67.39±3.11)岁；病程2个月～2年，平均病程(1.12±0.57)年；TNM分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期33例。前列腺Gleason评分：≤7分39例，≥8分13例。两组上述各项指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准[5]：(1)经病理学确诊为前列腺癌；(2)经影像学检查明确盆腔淋巴结无明显肿瘤，且未发生转移；(3)具有明确的手术指征；(4)年龄≥40岁；(5)临床病历资料完整。

排除标准：合并心、肝、肾等脏器功能严重受损；入院前接受过相关治疗；合并严重基础疾病、血液系统疾病以及免疫系统疾病；存在精神障碍或交流沟通障碍；正参与其他研究者。所有病人已知情同意，且医院伦理委员会予以批准。

二、方法

1.开放性组：予以开放性前列腺癌根治术治疗，所有病人均取仰卧位，保持头位低于脚位30°。予以气管内插管全身麻醉，置入导尿管排空膀胱，予以尿管留置。作下腹正中切口，切断耻骨前列腺韧带，并予以分离，切断部分尿道，分离精囊，同时进行探查与转移，进行止血操作。切开膀胱，连接膀胱与尿道，同时予以气囊导尿管留置。

2.腹腔镜组：予以腹腔镜前列腺癌根治术治疗，所有病人均取仰卧位，保持头位低于脚位30°，予以气管内插管全身麻醉。采用肩托与软垫固定肩部，以抗血栓气带绑腿部，稍微分开双腿，并置入监视器于双腿之间，以便手术操作。建立二氧化碳人工气腹，维持气腹压在15 mmHg左右，于腹部插入5个Trocar，对病人腹部予以探查，首先予以盆腔淋巴结清扫术。随后按照Montsouris七步法进行操作，超声刀一次切开膀胱颈前壁、两侧壁以及后壁，暴露并分离精囊腺，切断输精管，切开狄氏筋膜，游离前列腺背侧至前列腺尖部，保证前列腺完全游离。剪短阴茎被深静脉丛，于前列腺尖部起剪断尿道前壁与导尿管，随后向上牵拉导尿管，采用超声刀离断尿道后壁，将前列腺完全游离装袋后于术毕时取出。

3.观察指标：随访1年，比较两组生存率，治疗前后TGF-β1、TGF-β3及PSA水平，术后并发症发生情况。TGF-β1、TGF-β3及PSA水平检测方式如下：分别于手术前1 d以及术后30 d采集病人清晨空腹静脉血5 ml，以3000 r/min离心10 min，取上层血清以酶联免疫吸附法进行检测。PSA指标包括总前列腺特异抗原(T-PSA)、游离前列腺特异抗原(F-PSA)。术后并发症包括吻合口瘘、勃起功能障碍、尿失禁以及尿漏等。

三、统计学分析

结 果

1.两组临床疗效比较见表1。结果表明，腹腔镜组12个月的生存率为96.15%(50/52)，开放性组为84.62%(44/52)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组生存率比较[例(%)]

2.两组手术前后血清TGF-β1、TGF-β3水平比较见表2。结果表明，两组术后血清TGF-β1、TGF-β3水平与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3.两组手术前后血清PSA水平比较见表3。结果表明，两组术后血清T-PSA、F-PSA水平与手术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4.两组术后并发症发生情况比较见表4。结果表明，腹腔镜组术后并发症发生率低于开放性组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术前后血清TGF-β1、TGF-β3水平比较

注：与术前比较，*P<0.05

表3 手术前后两组血清PSA水平对比

注：与术前比较，*P<0.05

表4 两组术后并发症发生情况对比[例(%)]

讨 论

随着人口老龄化以及人们饮食结构的改变，前列腺癌的发病率正呈逐年升高，已成为严重影响男性生命健康的重要疾病之一[6-8]。前列腺癌病人早期临床表现无特异性，增大的前列腺体对尿道造成压迫，从而引发排尿困难以及尿线等症状，病情严重者可危及血管神经束、膀胱以及精囊，进一步导致血尿、血精、阳痿等[9-10]。传统开放性前列腺癌手术主要是采用耻骨后入路，此入路有利于淋巴结清扫以及病灶清除，但切口较大，对机体产生的创伤较重，病人术后尿失禁、引进勃起功能障碍、膀胱尿道吻合口瘘等一系列并发症发生风险较大[10]。腹腔镜手术术野清晰，有利于手术精细操作，不会对病人造成严重创伤，有利于促进病人术后康复，开始应用于临床多种疾病的治疗。有研究显示，腹腔镜手术有助于明确解剖结构，从而提高手术操作的精确度，降低切缘阳性率[11]。但该治疗术式操作较为复杂，手术时间较长，要求术者具有丰富的临床经验以及操作技能。

本研究结果表明，腹腔镜组12个月的生存率相比开放性组较高，与卢慕峻等[12]报道一致，提示腹腔镜前列腺癌根治术应用于前列腺癌病人中具有显著的临床疗效。腹腔镜前列腺癌根治术有利于电凝钩对组织予以精确的切开、切除，有利于保护神经血管束。该治疗术式可通过图像采集系统获取清晰的立体图像，还原了病人盆底解剖的自然视觉，从而有利于术者在手术过程中避免对病人造成不必要的损伤。此外，术后两组血清TGF-β1、TGF-β3水平均降低，但组间无比较无明显差异。其中，TGF-β1、TGF-β3均可促进血管内皮生长因子的表达，从而促进肿瘤血管的生成，为肿瘤细胞的快速生长提供了良好的局部环境，导致了肿瘤的进一步发生、发展。两种术式可能是通过降低TGF-β1、TGF-β3水平，从而阻止肿瘤的进展，达到治疗的目的。PSA属于一种单链糖蛋白，主要来自前列腺内的特定细胞，当前列腺上皮遭受破坏时可进入血液，从而导致机体血清T-PSA与F-PSA水平升高。本研究结果显示，术后两组血清T-PSA、F-PSA水平均降低，但组间比较无明显差异，其主要原因可能与手术方案能够更加有效切除病灶组织有关。腹腔镜组术后并发症发生率相比开放性组较低，提示腹腔镜前列腺癌根治术可降低前列腺癌病人术后并发症发生风险。腹腔镜手术可为术者提供较为清晰的视野，从而有效避免对周围血管造成不必要的损伤，同时有利于减少对胃肠道组织的牵拉，进一步降低了术后并发症发生的风险[13-14]。然而，另有研究报道显示，腹腔镜手术与开放性手术治疗前列腺癌后，病人的术后并发症发生率无明显差异，其中主要原因可能与样本量选择存在一定的局限性以及术者经验有关。虽然腹腔镜前列腺癌根治术具有诸多的临床优势，但因腹腔镜采用的光学镜头属于双通道平行镜头，因此在对病人盆腔深处进行观察时可能存在一定的弊端，可能由于耻骨弓遮挡部分手术视野，因此这时候应更换成0度的镜头。此外，腹腔镜手术相比开放性手术操作复杂，对术者专业水平要求较高，需有较长的学习时间，术者往往需要经历数十例手术后才能具备较为熟练的操作技能。

腹腔镜前列腺癌根治术应用于前列腺癌病人中具有显著的临床疗效，且有效降低TGF-β1、TGF-β3与T-PSA、F-PSA水平，术后并发症发生风险较小，具有较好的安全性。