“扶正补土”针灸法联合康复训练对缺血性脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的影响

赖晓玲，陈 斌

(1.龙岩市博爱医院 针灸推拿科，福建 龙岩 364000；2.龙岩市博爱医院康复医学科，福建 龙岩 364000)

缺血性脑卒中是临床常见性疾病，发病率高、致残风险高，大多数脑卒中患者后遗肢体功能障碍症状，其中以肩手综合征为多见。脑卒中后肩手综合征(Shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS)又称为放射性交感神经营养不良(Reflex sympathetic dystrophy，RSD)[1]。流行病学调查表明[2]，SHSAS的发病率最高可达70%，最早可以在发病3天内发生，晚者可在发病6个月后才出现。其典型临床表现在早期出现肩、腕及手部的疼痛、水肿，皮温上升，活动受限，后期严重延迟瘫痪肢体的康复进程。因此开展缺血性脑卒中后肩手综合征的研究，寻找有效、安全的治疗手段，探索其发生发展机制，是当前医学研究的热点。

目前对于脑卒中后肩手综合征的机理仍不明确，但主要以肩-手泵机制的损害、神经炎症的反应、交感神经系统兴奋增加及内分泌疾病引发的功能紊乱等学说为主[3-5]。脑卒中后肩手综合征的治疗方法，主要是通过一些非手术的干预方法，药物治疗和康复训练是脑卒中后肩手综合征治疗中较为基本、常用的方法。经皮神经电刺激、Bobath技术、本体感觉神经肌肉促进技术、红外线局部照射、运动疗法及运动想象疗法等方法均有一定的效果[6-10]。中医以及针灸对脑卒中后肩手综合征的治疗方案丰富且灵活[11-15]。临床实践发现在康复过程中，使用针灸能加快脑卒中后肩手综合征患侧肢体的康复进程，提高患肢的运动功能。

缺血性脑卒中后肩手综合征属于祖国医学“痹证”范畴，主要病机为“肾气不足、脾阳受损”。针灸作为传统医学的特色疗法，研究报道[16-17]，针灸能加快炎症物质的吸收，激活神经元活动，并释放出5-羟色胺、乙酰胆碱等神经递质，从而使疼痛、水肿等症状得到缓解。同时从中医基础理论“先天之本及后天之本”论治，结合多年的临床经验总结出以培土滋水、温补脾肾为主，提出“扶正补土”针灸方的新论点。

基于此，本研究采用“扶正补土”针灸方联合康复训练治疗缺血性脑卒中后肩手综合征，观察治疗前及治疗后第14天、第28天的肩关节、肘关节、腕关节及手指功能及肩痛、水肿等症状的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年2月-2019年6月福建省龙岩市博爱医院收治的64例患者。诊断标准：参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[18]：单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升；手部肿胀，手指屈曲受限，肩手相应关节活动受限；局部无外伤感染的证据，也无周围血管病的证据。中医诊断：参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[19]。纳入标准：符合缺血性脑卒中及肩手综合征分期标准的Ⅰ期诊断标准；年龄40～75岁；缺血性脑卒中后各项生命体征平稳，意识清楚，能执行并耐受针灸治疗者；受试者理解并签署了知情同意书。

采用随机对照单盲法，将患者随机分为治疗组33例和对照组31例。治疗组患者中男性18例，女性15例；年龄46～65岁，平均年龄(55.21±8.16)岁；病程25～35天，平均病程(30.55±3.46)天。对照组患者中男性10例，女性21例，年龄48～64岁，平均年龄(56.45±7.83)岁；病程25～34天，平均病程(30.45±3.38)个月。

1.2 治疗方法

两组患者在脑卒中急性期均按照神经内科常规处理。治疗组：“扶正补土”针灸方联合康复训练，上午给予“扶正补土”针灸方治疗，针灸同时进行，共30 min，下午给予康复训练治疗。对照组给予单纯康复训练治疗。两组的康复训练由指定的专业康复治疗师进行。每天给予康复训练2次，每次20 min，以14天为1个疗程，共治疗28天。

针刺取穴：太渊、外关、内关、手三里、曲池、肩髃、肩髃、肩前、足三里、悬钟、肩贞；赵氏雷火灸取穴：气海穴、关元穴。针刺定位及操作按照中华人民共和国国家标准GB/T12346-2006《腧穴名称与定位》[20]，时间为30 min。雷火灸操作：患者取仰卧位，自然放松，将雷火灸截成2～3 cm，用明火点燃灸条后，置于立式艾灸器的网盖内，调节艾灸器，将备用大头针插入盒口小孔以固定植物柱；点燃植物柱顶端，将火头对准气海、关元，距离皮肤2～3 cm(注意随时保持红火)，灸至皮肤发红，深部组织发热为度(注意避免烫伤)；火燃至盒口，取出大头针，拉开底盖用拇指推出植物柱，再用大头针固定继续使用。

康复训练：正确体位摆放：坐位时，患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下拖垂，以及腕关节和手指关节的屈曲。坐轮椅时，应在轮椅上放一桌板，确保患者的手不悬垂在一边。床上时：取健侧卧位，患侧肩和上肢充分向前伸，肘关节伸展。被动运动：仰卧位，术者按从近端到远端的顺序依次进行肩胛区、肩、肘、腕和指间关节的被动活动，并进行前臂尺骨与桡骨骨间肌的松动训练，动作轻柔缓慢，以不产生疼痛为度。主动运动：患者仰卧，上肢处于上举的体位，进行抓握、对指训练或Bobath握手上肢辅助主动上举训练等。

1.3 疗效评价

疗效标准：参照《偏瘫的现代评价与治疗》疗效标准[21]。显效：关节疼痛和水肿消失，功能无明显受限，手部小肌肉未见萎缩；有效：关节水肿及疼痛基本消失，关节活动稍受限，手部小肌肉无明显萎缩；无效：患者症状、体征未见改善，关节功能受限明显，并有肌肉萎缩的逐渐加重。总有效为显效和有效之和。

量表评定：两组患者均于治疗前、治疗14天及28天进行评估。

疼痛评价：采用简式McGill疼痛问卷表(SF-MPQ)，包括PPI评分、PRI评分以及VAS评分。根据疼痛描述以无痛(0分)、轻痛(1分)、中等痛(2分)和极痛(3分)的等级记分，其中1～11项对疼痛感觉程度进行评估，12～15项对疼痛情感状况进行评估。同时标准McGill疼痛问卷中的现在疼痛状况和视觉模拟评分也用于对总体疼痛状况进行评估[22]。

运动功能评价：采用上肢简化Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)[23]。上肢运动功能部分有32个条目，评分分级为3级(0～2分)。上肢总分66分，表示最佳康复状态。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

经过治疗，治疗组的总有效率为87.7%，高于对照组的67.7%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表2 两组患者临床疗效比较 (n)

2.2 两组患者治疗前后McGill疼痛问卷表评分比较

治疗组的McGill疼痛问卷表评分在治疗第14天后明显优于对照组，在第28天后差异更加明显，均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后McGill疼痛问卷表评分比较 分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组同时间点比较，bP<0.05。

2.3 两组患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能量表评分比较

在治疗第14天和第28天，治疗组的FMA评分明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能量表评分比较 分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组同时间点比较，bP<0.05。

3 讨论

缺血性脑卒中后肩手综合征属中医“痹证”范畴，中医认为，肾脏为先天之本，与人体元气的产生密切相关。肾者主水，水生金，金生木，木生土，土属“脾脏”，脾脏是后天之本，是气血生化之源，与肢体的活动有关，其病机以“肾气不足、脾阳受损”为关键，当以“扶正补土”为出发点，故提出“扶正补土”针灸法。在选穴上，足三里为足阳明胃经的合穴，主润泽，束宗筋；太渊为八会穴之脉会，又为手太阴肺经的输穴，属土，具有通调血脉、健脾益气之功；两者共为君穴，具有补益气血、柔筋缓急之功。悬钟为臣穴，为八会穴之髓会，具有滋肾水、补肾气、熄肝风、柔筋脉的功能；外关、手三里、曲池、肩髃、肩髎合为佐使穴，多为阳明经取穴，共达疏通手诸阳经脉、活络止痛之功。雷火灸为一种新型的灸法，在《本草纲目》记载的雷火神针基础上不断创新发展而来，具有药力峻、活力猛、渗透力强的特点，能更有效地促进血液循环，改善组织缺氧，提高机体的代谢水平，增强人体免疫力。雷火灸灸关元、气海穴更有补益脾肾、益气扶正之功。

本研究结果表明，“扶正补土”针灸法联合康复训练能够有效提高缺血性脑卒中后肩手综合征症状，并改善偏瘫侧的上肢功能，总有效率达到87.7%。本研究结果表明，采用“扶正补土”针灸法后对McGill疼痛问卷表中的3种疼痛评分均明显改善，优于单纯的康复训练，本研究还进一步观察了患者患则上肢功能的运动情况，结果也表明用“扶正补土”针灸法后患者的患侧上肢功能明显改善，且优于对照组。

现代医学研究认为缺血性脑卒中后肩手综合征发生的原因主要是“肩-手泵”受损，而肩肘腕局部的肌肉的收缩欠佳，不能引起肌肉间隙舒张，使得手背面良好的瓣膜静脉和淋巴管的血运明显受阻，出现水肿[3]，从而导致了疼痛明显以及活动障碍等症状。已有研究证实[24]，针刺通过刺激局部组织和肌肉，释放大量神经递质，尤其是使中枢性阿片肽类含量增加及针刺足三里能引起腺苷神经递质释放，并作用于附近传入神经的A1腺苷受体，进而阻断大脑痛觉信息的导入。研究表明[23，25]，针灸可能通过强烈的针感刺激，促进肌肉收缩，将信号传入深部的脊髓神经，兴奋大脑中枢，与脑卒中后损伤病灶进行网格样的神经突触紧密联系，使残缺的反射弧得到神经细胞的再次修复与重建，正是通过神经感传诱发患肢肌肉的主动性收缩使得部分神经在未完全损害的情况下继续得到修复和重塑，继续发挥神经支配的主导作用，使患肢的运动功能得到恢复。本研究结果显示，采用“扶正补土”针灸法后，患者的上肢FMA评分升高，说明针灸能够有效提高患者上肢的运动功能。

本研究还发现部分患者的平衡功能较治疗前明显改善，可能与“扶正补土”针灸法联合康复训练有助于机体核心肌群力量的控制有关。另外治疗过程中部分患者有肩关节半脱位的可能，要求患者进行肩托的护理，并嘱咐家属减少牵拉患侧上肢及静脉点滴等不良护理。

综上所述，“扶正补土”针灸法联合康复训练在一定程度上有助于缓解患者疼痛，有利于水肿的消退以及肩、肘、腕关节活动功能的恢复，从而促进上肢功能的康复。