葛根汤加减方治疗风寒湿阻型肩周炎临床疗效观察

霍 燚，彭建平

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2湖南中医药大学第一附属医院 肝病科，湖南 长沙 410000)

肩周炎，中医有“漏肩风”“肩痹”“肩痛”“冻结肩”或“肩凝症”等不同称谓。50岁左右的中老年人多见，故又称“五十肩”。西医认为肩周炎是由肩关节周围的软组织出现急性或慢性炎症所引起的，以肩周疼痛和肩关节活动障碍为主要临床表现，是临床的常见病，且发病率与日俱增。笔者查阅近5年文献发现，西医暂无治疗肩周炎良法；中医外治法治疗肩周炎比比皆是，但介入时期、规范化操作、优化治疗方案均未完善及统一。葛根汤在《伤寒论》中治疗项背“强几几”，在《金匮要略》中用治刚痉，皆属无汗。《伤寒新解与六经九分应用法》[1]认为本方的治疗具有双向性，体表无汗可以用，二阳合病下利也可用。《伤寒杂病论思辨要旨》[2]认为：葛根汤治疗太阳刚痉证，重点论太阳经筋经脉之间的病证表现，强调病证表现在经筋经脉，其治疗既要选用舒达太阳经脉，又要选用发汗散邪。笔者致力于临床，发现葛根汤加减后治疗疼痛期风寒湿阻型肩周炎疗效颇好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准

1.1.1 诊断标准 诊断标准参照“十二五”国家级规划教材《中医骨伤科学》[3]，临床分期为疼痛期、僵硬期、恢复期。疼痛期：为逐渐加重的肩部疼痛，肩关节活动受限，但肩关节本身尚能有相当范围的活动度。此期病程约1个月，亦可延续2～3个月。僵硬期：肩部疼痛逐渐减轻，但肩关节因肩周软组织广泛粘连，活动范围严重受限，主动和被动的肩内、外旋和外展活动度全面下降，出现“肩胛联动症”“耸肩”现象及肩部肌肉萎缩，一般需要3～6个月。恢复期：肩部疼痛基本消失，肩关节的挛缩、粘连逐渐消除而恢复正常功能。中医辨证分型为：风寒湿阻型，瘀滞型，气血亏虚型。风寒湿阻型肩周炎常见：肩关节疼痛，呈进行性加重，遇冷痛甚，得温痛减，肩关节出现不同程度的活动受限，苔薄白，舌质暗，脉浮紧或脉弦。本研究纳入标准既符合临床分期中的疼痛期又符合中医辨证分型的风寒湿阻型。

1.1.2 排除标准 ①不符合本研究纳入标准者；②年龄在30岁以下，或60岁以上者；③病程少于半月，或大于3个月者；④备孕期、妊娠期或者哺乳期患者；⑤排除肩部相关的其他疾病：肩部骨折及脱位、半脱位；肩关节肿瘤和结核；⑥皮肤相关疾病：局部皮肤严重破损、感染；⑦精神异常；⑨依从性较差的患者。含上述任何一项者，均排除。

1.2 一般资料

选择2018年5月—2019年5月于湖南中医药大学第一附属医院针灸门诊及内科门诊就诊的肩周炎患者60例，采用随机数字表法分为观察组(葛根汤加减方组)和对照组(普通针刺法组)各30例。观察组：男15例，女15例，平均年龄45.6岁(年龄35～60岁)；平均病程91.0 d(病程30～130 d)。对照组：男14例，女16例；平均年龄45.4岁(年龄34～60岁)；平均病程92.0 d(病程30～120d)。两组治疗前的McGill评分表疼痛积分：观察组：38.41±1.547，对照组：37.96±1.478；两组治疗前的肩关节CMS评分系统活动积分：观察组：52.55±4.579；对照组：51.36±4.724，经检验两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面差异无统计学意义，可进行比较。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组(葛根汤加减方组) 观察组服用葛根汤加减方(湖南中医药大学第一附属医院提供)，具体方药为：葛根30 g，麻黄6 g，桂枝10 g，白芍12 g，独活10 g，细辛3 g，广木香10 g，当归10 g，川芎10 g，通草5 g，桔梗10 g，羌活10 g。每日1剂，水煎服，早晚分服，1周为1个疗程，医治2个疗程，疗程之间可间隔2天。

1.3.2 对照组(普通针刺法组) 针具：安迪牌针灸针，规格为Ф0.25 mm×40 mm。选穴参照“十二五”规划教材《经络腧穴学》[4]及王启才主编的《针灸治疗学》[5]，针刺取穴：肩髃、肩髎、肩前、肩贞、阿是穴、阳陵泉(上述穴位均取患侧)，中平穴(此穴取健侧)。操作方法：患者仰卧，用络合碘在穴位处常规消毒后直刺，得气后留针30 min。针刺每日1次，1周为1个疗程，医治2个疗程，疗程之间可间隔2天。

1.4 观察指标

1.4.1 症候积分 McGill疼痛评分是简化的MPQ测定[6]，具有可信度高、操作方便、临床易观察的优点。肩关节CMS评分系统[7]是当前在欧洲使用比较普遍的评估肩关节功能的系统。该评分量表在临床、科研因科学性强而应用广泛。

1.4.2 疗效评价 临床总疗效评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[8]和CMS评分表评定标准：治愈：疼痛完全消散，活动范围正常，评分>90分；显效：疼痛基本消散，活动范围近乎正常，评分为70～89分；有效：疼痛减轻，活动范围改善，评分为46～69分；无效：治疗后症状无改善或加重，评分≤45分。

1.5 统计学分析

使用SPSS 23.0软件进行统计学分析，先进行方差齐性和正态分布检验，若均符合时用两样本t检验，均不符合时，采用两样本秩和检验。计数资料采用卡方检验，等级资料则宜用两样本秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例完成情况

计划纳入病例60例，实际完成57例，其中观察组纳入30例，脱落1例(1例因不明原因脱落)，实际完成29例，完成率96.67%；对照组纳入30例，脱落2例(1例因疗效不显著而放弃治疗，1例因家中有事不能继续治疗)，实际完成28例，完成率93.33%；经卡方检验，两组病例完成情况无显著性差异(P>0.05)，仍具有可比性。

2.2 McGill疼痛评分比较

McGill评分在治疗前后自身进行组内比较，有显著统计学意义(P<0.01)，说明观察组和对照组均能明显改善疼痛症状。治疗前后的McGill评分差值观察组与对照组分别进行组间比较，有显著性差异(P<0.01)，说明观察组在改善McGill评分上疗效优于对照组。详见表1。

表1 McGill评分比较 分)

注：与治疗前比较，▲P<0.01；积分差值与对照组比较，▲▲Z=-6.142，P=0.000<0.01。

2.3 Constant-Murley(CMS)评定系统评分比较

CMS评分在治疗前后自身进行组内比较，有显著统计学意义(P<0.01)，说明观察组和对照组均能显著改善肩关节活动功能。治疗前后CMS评分差值观察组与对照组分别进行组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组在改善CMS评分上疗效优于对照组。详见表2。

表2 CMS评分比较 分)

注：与治疗前比较，▲P<0.01；积分差值与对照组比较，Z=-2.172，▲▲P=0.030<0.05。

2.4 两组患者总体疗效比较

治疗后，两组的总有效率进行比较，有统计学差异(P<0.05)，由于观察组的秩次之和大于对照组秩次之和，说明观察组的总有效率明显高于对照组，详见表3。

表3 总体疗效比较 (n)

注：经秩和检验，两组疗效比较，Z=-3.853，*P=0.000<0.05。

3 讨论

远古《黄帝内经》就有肩周炎的介绍，将其归于“痹证”。《灵枢·寿夭刚柔》[9]曰：“风寒伤形，忧恐忿怒伤气，气伤藏，乃病藏，寒伤形，乃应形，风伤筋脉，筋脉乃应，此形气外内之相应也。”认为肩痹病的病因以情志内伤、正气不足、营卫渐虚、腠理疏松，感受风寒之邪为主。全息理论认为宇宙是一个大太极八卦，人体是一个小太极八卦，提出“头居离位，尾居坎位……右肩居巽位，左肩居坤位(左右方位为自身方位)”[10]。巽位为风位，易受风夹寒湿，故本研究中风寒湿阻型肩周炎患者右肩疼痛较多。《灵枢·经脉》[11]曰：“小肠手太阳之脉……上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆。”可见肩周炎与手太阳小肠经联系密切，手太阳小肠经又称“肩脉”。《伤寒论》[12]曰：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”，明确指出葛根汤治疗风寒袭表、邪客太阳经、经气不利、气血运行不畅所致病证。而风寒湿阻型肩周炎多为手太阳经受风寒湿壅滞所致，葛根汤正可解其拘急不舒。

本研究表明葛根汤加减方治疗风寒湿阻型肩周炎与普通针刺法治疗风寒湿阻型肩周炎均有疗效，但葛根汤加减方疗效更优，效率更高。中医认为六淫中寒邪有收引、凝滞的致病特点，可致肩关节肌肉群(束)挛急、筋紧而引起疼痛；风邪有易袭阳位，常兼夹其他邪气为患的致病特点[13]。风与寒湿相兼，侵袭肩周筋骨关节，阻痹经络，而致肩关节疼痛、活动不利，故临床中疼痛期的肩周炎风寒湿阻型居多。西医认为肩周炎是一类具有粘连性的关节囊部位的无菌炎症，主要病理与囊中各个结构的挛缩相关联。具体为肩周局部软组织因劳损而处于一种长期受压的状态，产生缺血缺氧、代谢异常、组织液渗出等病理改变，进而产生急性炎症水肿，引起无菌性炎症而产生疼痛，疼痛物质进一步诱发机体的保护性肌肉痉挛，再次加重局部软组织间隙内的压力，形成一个恶性循环[14-16]。从临床实践中，笔者发现疼痛期肩周炎，运用普通针刺法在肩周局部取穴时，由于患者自身肩周组织炎症水肿、疼痛痉挛，针刺刺激后针感剧烈，部分患者因长期疼痛而情绪紧张，往往针刺后加重局部痉挛导致短期内疼痛无明显缓解，至于远期疗效如何，本研究将进行随访。观察组运用葛根汤加减方，方中重用葛根为君，葛根辛甘入胃经，可升腾胃气，气上则津生，故可用于增液舒筋，舒缓肩部筋脉的拘挛疼痛；臣以麻黄、桂枝、羌活、独活、广木香、细辛、川芎等一派辛温之药，辛能升散，温以祛寒湿，发表祛风散寒；桂枝辛温、通草甘寒，皆可通利血脉，一温一寒，相互为用，使经气经脉畅达，因治疗风寒，故桂枝用量偏大。桂枝、白芍调营和卫，川芎、当归行气养血，共为佐药，使葛根生发有源。桔梗载诸药上行，以达肩背，为使药。诸药合用又可解太阳伤寒经输不利之证，共奏祛风散寒、舒筋定痛之功，为疼痛期肩周炎提供内服法治疗的新思路。

综上所述，葛根汤加减方和普通针刺法治疗疼痛期风寒湿阻型肩周炎均有疗效，但葛根汤加减方疗效更优。