日本汉方医学对疼痛的治疗

Young-Chang Arai ,Izumi Makino, Tatsunori Ikemoto

(爱知医科大学，日本 爱知)

1 汉方医学的历史

汉方医学是起源于中医的一种具有日本特色的传统医学体系。中医于公元552年被引入日本，在18世纪的德川幕府时代，日本经历了文艺复兴。之后，在1868年的明治维新时期，日本决定走现代化、西方化发展路线。为了实现现代化，日本开始引入德国的医学教育体系，同时摒弃了汉方医学这种传统的体系[1]。直到1970年，汉方医学才再次引起官方的重视，被纳入医保体系，日本民众可自由选择现代医学和汉方医学就医。

2 汉方医学的基本概念

汉方医学主要包涵三个基本分类和三种物质概念。三种基本分类分别为Yin-You、Kyo-Jitsu和Netsu-Kan，意为阴-阳、空-满、冷-热。三种物质概念分别为Ki、Ketsu和Sui。Ki即为气，是生物生存的基本能量，Ketsu和Sui分别指血液和体液。汉方医学认为健康的人体必需使三个基本分类和三种物质达到一种良好的平衡状态。汉方医学的核心概念为Sho，意为症状，获取症状信息主要通过四种途径，分别为眼睛观察表现、耳朵聆听患者身体发出的声音、闻和触摸患者、倾听患者的描述，与中医中的望闻问切基本一致[2]。汉方医学的概念比较抽象，对于学习西方医学的医师来说很难掌握精髓，因此日本的西医师基本不会开具传统药物处方。

3 汉方医学对于疼痛的治疗

疼痛的治疗一直是比较棘手的问题，因为其原因多样，且西医治疗药物多具有较大的不良反应，成瘾性也较强，因此尽管西医治疗疼痛的报销比例比较高，还是有很多日本民众选择汉方医学治疗疼痛。在Pubmed/medline和Google学术数据库中搜索采用汉方医学治疗疼痛的文献(截止至2019年12月)，总结其适应证范围。详见图1和表1。

图1 常用汉方医学治疗的疼痛性疾病

表1 常用于治疗疼痛的方剂及其组成

3.1 汉方医学治疗神经疾病

神经疾病是糖尿病最常见的并发症，而神经疾病导致的神经痛是西医临床中比较棘手的问题。常用治疗药物，如三环类抗抑郁药和抗惊厥药，可一定程度上缓解症状，但眩晕、呕吐、嗜睡等不良反应较为明显。汉方医学中的经典方剂牛车肾气丸一直被用于治疗背部疼痛和麻痹。牛车肾气丸中含有附子，研究表明其可改善糖尿病患者的主观症状。将牛车肾气丸应用于链脲霉素诱导的糖尿病小鼠模型中，发现其可以提高小鼠的抗伤害能力，可能的机制为刺激机体产生脊髓阿片受体——强啡肽[3]。另有一项研究表明，牛车肾气丸可以增加外周神经系统中一氧化氮的释放。强啡肽和一氧化氮均有很强的镇痛作用。

神经痛也是化疗常见的不良反应之一，而阿片类药物、三环类抗抑郁药和抗惊厥药对这种神经痛效果很弱。近年临床试验和基础研究表明，汉方医学在治疗糖尿病神经痛和化疗神经痛方面具有较好效果。多项研究表明，牛车肾气丸对该类疼痛有较好的效果。此外，八味地黄丸和桂枝茯苓丸对化疗导致的神经痛有明显效果。化疗药奥沙利铂可导致机械性疼痛和寒冷超敏反应，机械性痛觉由低阈值的Aβ纤维介导，奥沙利铂可以降低该纤维的阈值，从而加剧疼痛。研究表明，牛车肾气丸可以抑制机械性疼痛，如果牛车肾气丸中的附子经过炮制，则这种抑制效应更强[4]。抑肝散常用于治疗各种神经系统疾病，其通过阻碍谷氨酸能神经传递和调节炎症因子IL-6水平产生镇痛效应。芍药甘草汤具有显著的抗胆碱能和前列腺素抑制作用，可有效减轻患有神经性疼痛的啮齿动物的痛觉过敏现象。人参养荣汤可减轻奥沙利铂诱导的小鼠机械性疼痛。带状疱疹后遗神经痛是一种顽固的神经性疼痛，是带状疱疹-水疱病毒感染导致的最常见的慢性并发症，极其难以治愈，对多种止痛药耐受。研究表明，桂枝加术附汤可有效缓解冷刺激引起的顽固性带状疱疹后遗神经痛。

3.2 汉方医学治疗下腰痛和腰椎管狭窄症

下腰痛极其容易发展成为慢性疼痛疾病，严重影响患者的生活质量。Cochrane系统评价表明，汉方制剂对急慢性下腰痛均有较好效果。牛车肾气丸常用于治疗急慢性下腰痛。一项对28例脊椎疾病患者的回顾性分析研究表明，每日服用牛车肾气丸的患者疼痛症状明显轻于未服用者。一项对151例(111例治疗组，40例对照组)腰椎管狭窄症患者的回顾性队列研究表明，加用牛车肾气丸、八味地黄丸、芍药甘草汤、桂枝加术附汤的患者的普瑞巴林和阿片类止痛药的使用量明显下降，大大减轻了西药导致的不良反应[5]。

一项在日本第一综合疼痛治疗中心进行的回顾性调查表明，在就诊的487例疼痛病患者中，有221例被医生开具了汉方医学处方，其中81例被诊断为下腰痛和下肢痛，在这81例患者中，18例采用牛车肾气丸治疗，14例采用芍药甘草汤治疗，13例采用抑肝散治疗，12例采用桂枝加术附汤治疗，12例采用八味地黄丸治疗，其中2/3的患者表示疗效满意。另一项随机对照实验表明，芍药甘草汤对疼痛性肌肉痉挛的缓解率与盐酸乙哌立松相当。

3.3 汉方医学治疗骨关节炎

髋部和膝盖部位的骨关节炎是常见的退行性疾病，可导致慢性疼痛和功能障碍。青藤碱是从防己中提取出的生物碱，具有消炎的作用，应用于治疗风湿疾病已有超过2 000年的历史。防己黄芪汤中的主药为防己，其可改善人类和啮齿类动物的关节炎症状。

3.4 汉方医学治疗颈肩疼痛

肩胛带周围的颈椎疼痛通常由颈椎病、颈椎间盘突出、挥鞭伤和粘连性关节囊炎导致。日本综合疼痛中心的39例颈椎疼痛患者中10例采用桂枝茯苓丸治疗，7例采用抑肝散治疗，5例采用Jidabokuippo治疗，5例采用当归芍药散治疗，4例采用加味逍遥散治疗，4例采用香苏散治疗，结果34.5%患者基本痊愈，20.6%患者明显改善，13.7%患者有所改善，17.2%患者无明显改善。Nijutsuto常用于治疗粘连性关节囊炎。研究表明，13例西药耐受的粘连性关节囊炎患者在服用Nijutsuto的基础上每日康复训练20 min，疼痛症状明显改善。

3.5 汉方医学治疗难治性口面部疼痛

舌痛症是一种复杂的病理现象，其特点是舌部持续不断的疼痛，但却没有明显的器质性病变，西医通常采用口服维生素和拟精神病药物治疗。一项针对200例舌痛症患者展开的随机对照研究表明，服用柴朴汤治疗1个月的有效率为70%，2个月的有效率为85%，3个月的有效率为92%；服用地西泮和复合维生素B治疗1个月的有效率为74%，2个月的有效率为71%，3个月的有效率为69%。牙痛可分为齿龈痛和非牙源性疼痛两种。持续性齿龈痛可由躯体痛和神经痛两种痛觉组成，有医生认为该病也是一种精神障碍疾病，下颌锻炼结合心理干预可在一定程度上缓解症状。加味逍遥散可有效缓解焦虑、易激惹和抑郁症状。一项回顾性研究表明，15例对下颌锻炼耐受的患者服用加味逍遥散后，14例患者表示疼痛明显减轻。

4 汉方制剂的不良反应

汉方制剂虽然有西药不能及的优势，但也不能忽略其不良反应。统计显示，汉方制剂的常见不良反应为肝脏损伤(28.2%)，其次为肺损伤(27.8%)，假性醛固酮增多症(21.0%)、肠系膜静脉曲张(5.3%)、药疹(4.4%)和其他(13.3%)[6]。假性醛固酮增多症可导致外周水肿、低血钾症和高血压，是服用含甘草的制剂时发生的严重不良反应。甘草是汉方制剂中使用频率最高的药材。148种经典汉方制剂中有109种含有甘草。芍药甘草汤是汉方制剂中使用频率最高的方剂，其次为抑肝散，二者均含有甘草，临床使用时需密切监测不良反应。

5 结语

疼痛的治疗是每个医学体系都棘手的难题。在被西医取代主要地位之前，汉方医学在日本已有1 500年的使用历史，在沉寂100年后，汉方医学重回舞台，被官方纳入医保体系。汉方制剂治疗疼痛的效果已得到许多临床和动物实验的证实，但是其成分较为复杂，例如牛车肾气丸中有10种药材，具体是哪种成分发挥止痛作用目前尚未阐明，这也是汉方制剂难以扩大临床应用范围的主要原因。今后，汉方医学可与西医相辅相成，取长补短。