自体牙冠在前牙即刻种植修复中的应用

刘艳 朱靖恺 胡文军 邓再喜 马威

德国学者Schulte等[1]在1978 年第一次进行了“即刻种植”。拔牙后即刻种植可以减少手术次数、缩短就诊周期，并能保留唇颊侧牙槽骨壁，减少骨吸收。很多研究显示种植成功率高达95%，与延期种植相当。

然而，在即刻种植初期种植后的创口多采用愈合帽穿龈覆盖、减张严密缝合或者软组织移植进行创口封闭，既增加了手术创伤，又不能满足美观需求，同时也丧失了软组织维持的最佳时机。 前牙区和谐的“红白色美学”效果往往很难获得，需要考量以下3 个关键因素：种植体周骨组织的保留或重建、软组织维持塑形以及牙冠颜色形态的和谐重建。目前临床上即刻修复多采用树脂、热(自)凝的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、CAD/CAM切削或者PEEK材料制作过渡义齿，这类过渡义齿牙冠的颜色、形态以及质地较之天然牙存在很大差异，与邻近天然牙存在较大反差。本研究利用患者保留失败的天然牙牙冠制作自体牙冠即刻修复体，巧妙的保存了原天然牙的牙冠外形，天然牙根重现与同名牙一致的穿龈解剖形态，从生理学角度最大程度的保留了余留骨组织，维持了拔牙窝周围的软组织结构，使患者在短时间内即可获得良好的美学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入患者12 名，年龄19～38 岁，男性5 例，女性7 例。单牙缺失(均为中切牙缺失)10 例，多牙缺失2 例。 共植入种植体14 枚，过渡义齿共修复15牙单位。

术前进行口内检查，拍摄CBCT，评估种植区软硬组织的情况以及邻近的重要解剖组织。种植术前常规化验检查，并签署手术知情同意书。

本研究分为2 组，患者拟拔牙牙冠保留良好者纳入自体牙冠即刻修复组，牙冠不完整或缺失者纳入PMMA即刻修复组。2 组均采用BLT种植体(Straumann公司，瑞士)和Active种植体(Noble Biocare公司，美国)。随访时间5～17 个月。

具体种植体植入的牙位及种植体数量见表 1。

表 1 即刻修复义齿评估牙位及种植体数量(个)

Tab 1 Number and location of immediate implant placement(n)

img id="d899f64e8cad02957c66549def33a514" class="table" src="images/d899f64e8cad02957c66549def33a5140.jpg" width="368" height="152" title="width=368,height=152,dpi=110" alt="复杂单元:BG" />

植入牙位自体牙冠组PMMA组单颗中切牙5牙位5牙位2颗中切牙2牙位0牙位连续3颗以上0牙位3牙位合计7牙位8牙位BLT种植体12NobelAcctive种植体65

注：其中自体牙冠组1 名患者缺失11、21植入两枚种植体，行两种植单冠修复； PMMA组1 名患者缺失11、 21、 22牙植入两枚种植体，行种植固定桥修复

1.2 纳入标准

①口腔卫生状况良好，牙周组织健康; ②不吸烟，无全身系统性疾病; ③种植区唇侧骨壁完整并且为厚壁生物型(> 1 mm); ④前牙厚龈生物型; ⑤种植区无急性炎症; ⑥种植区根尖区以及腭侧有足够骨组织可以保证种植体正确三维位置的植入以及良好的初期稳定性。

1.3 临床过程

术前准备：患者口内拍照、术前CT。取藻酸盐印模灌注研究模型。若研究模型上拟拔牙天然牙冠存在，稍微调整后直接行技工硅橡胶印模记录牙冠形态以及与邻牙位置关系；若研究模型上拟拔牙天然牙冠缺失或缺损，诊断蜡型恢复后技工硅橡胶印模记录蜡型形态(图 1)。

即刻种植过程：局部浸润麻醉，微创拔除患牙，仔细搔刮去除牙槽窝内肉芽组织及牙周膜，大量生理盐水冲洗；探查牙槽窝骨壁的完整性；球钻稍偏腭侧定位，常规植入种植体；记录种植体植入扭矩。取模柱就位，光固化树脂材料将取模柱与邻牙连接后固化，转移种植体三维位置。取模柱取出后旋上替代体交技工中心，利用研究模型行即刻修复。骨胶原(Bio-collagen，盖氏，瑞士)植入颊侧骨壁与种植体之间的跳跃间隙。

1.4 评价指标

图 1 模型准备

1.4.1 红色-白色美学评估(PES-WES) 人在微笑过程中所呈现的牙齿特征、牙龈组织及唇齿关系，构成了“红白美学”的3 个主要因素。红色-白色美学标准(PES-WES)中，PES包括：近中龈乳头、远中龈乳头、边缘龈水平、牙槽嵴缺损、软组织形态、软组织颜色和软组织质地[2]。其中近中龈乳头和远中龈乳头按照完整、不完整、缺失进行评价，其他指标则是通过与邻牙或相近的牙进行对比评价；WES包括：牙冠形态、牙冠外形轮廓、牙冠质地、牙冠颜色和牙冠透明度，同样通过与邻牙或相近的牙进行对比评价。

PES-WES通过2-1-0评分系统进行评分：2 分代表龈乳头完整或与邻牙的差异最小； 0 分代表龈乳头缺失或与邻牙的差异大。PES最高分为14 分，WES最高分为10 分。同一名研究医生对研究对象进行评估，每颗牙齿红色-白色美学数值相加以总体得分进行比较。

图 2 采用自体牙片进行个性化过渡义齿修复过程

1.4.2 患者满意度调查 患者满意度调查包括患者对治疗过程中的舒适程度以及美观满意程度，设定4 个等级：非常满意(4 分)、满意(3 分)、一般(2 分)、不满意(1 分)。以问卷的形式进行调查。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 红色-白色美学评估(PES-WES)结果

红色美学评估：所有即刻修复均愈合良好，种植体未见松动。无感染症状。红色美学部分在种植初期由于手术激惹存在稍有红肿现象，PMMA组和牙冠组在即刻修复体戴入即刻，前牙红色美学(PES)平均值分别为(7.88±0.641)、(7.43±0.535)；经过10 d的愈合最终牙龈颜色与邻近组织一致，无红肿、无渗出或瘢痕存在，即刻修复后10 d，PMMA组和自体牙冠组前牙红色美学(PES)平均值分别为(11.50±0.756)、(11.00±1.291)；经过5 个月牙龈塑形，牙龈穿龈轮廓良好，与邻牙和谐一致，形态平整，质地均匀坚韧有效地保留了原有的牙龈乳头形态和高度。即刻修复后5 个月PMMA组和自体牙冠组前牙红色美学(PES)平均值分别为(12.50±0.756)、(12.14±0.690)。

采用重复测量的方差分析法对2 组的红色美学值进行比较分析，所得到的结果见表 2。

组 别n当天10d5个月PMMA组87.88±0.64111.50±0.756①12.50±0.756①②牙冠组77.43±0.53511.00±1.291①12.14±0.690①②F值F组间=2.384,F时间=166.935,F交互=0.036P值P组间=0.147,P时间=0.000,P交互=0.964

注：① 与当天在5%水平差异显著，②: 与10 d在5%水平差异显著；两两比较采用LSD法

红色美学评分检验结果显示，两组之间在同一时间点比较差异无统计学意义(F=2.384，P>0.05)，不同时间之间比较差异有统计学意义(F=166.935，P<0.05)，同时，组别与时间之间的交互作用无统计学意义(F=0.036，P>0.05)。因此，无论在即刻，还是10 d、 5 个月，PMMA组与牙冠组的红色美学值不存在显著差异。进一步对各组不同时间进行两两比较可知，无论PMMA组还是自体牙冠组，10 d和5 个月时的红色美学值显著高于戴牙即刻，修复后5 个月的红色美学值也显著高于10 d，可见随着时间的延长，PMMA组和自体牙冠组的红色美学效果越来越理想。

白色美学评估：PMMA组过渡义齿整体偏白，在牙冠质地和透明度上与同名牙存在一定的差异(图 2H)。PMMA组在修复体戴入即刻、修复后10 d、修复后5 个月 3 个时间点，修复体白色美学(WES)平均值分别为(6.75±1.282)、(7.38±0.916)、(7.75±0.886)；自体牙冠组戴入即刻，由于牙釉质部分脱水呈现白垩色，与同名牙存在一定的色差。伴随口腔内唾液的再矿化作用，自体牙冠组24 h内即恢复原有的颜色。自体牙冠组由于有效的利用了天然牙牙面形态、发育轮廓以及釉质特征，其质地、颜色和透明度与邻牙较为接近，在即刻修复体戴入即刻、修复后10 d、修复后5 个月3 个时间点，修复体白色美学(WES)平均值分别为(5.71±0.756)、 (9.29±0.488)、 (9.57±0.535)。

采用重复测量的方差分析法对PMMA组与牙冠组的白色美学值进行比较分析，结果见表 3。

组别n当天10d5个月PMMA组86.75±1.2827.38±0.916②7.75±0.886②牙冠组75.71±0.7569.29±0.488①②9.57±0.535①②F值F组间=4.999,F时间=113.851,F交互=46.080P值P组间=0.044,P时间=0.000,P交互=0.000

注：①: 与PMMA组在5%水平差异显著；② 与当天在5%水平差异显著

白色美学评分检验结果显示，2 组之间比较差异有统计学意义(F=4.999，P<0.05)，不同时间之间比较差异有统计学意义(F=113.851，P<0.05)，组别与时间之间的交互作用有统计学意义(F=46.080，P<0.05)。继续进行简单效应分析可知，PMMA组与牙冠组的白色美学值在戴牙即刻无显著性差异，而在10 d、 5 个月时，牙冠组的白色美学值均显著高于同期PMMA组的白色美学值(图 3)。另一方面，无论PMMA组还是牙冠组，其10 d和5 个月时的白色美学值都显著高于当天，5 个月与10 d时的白色美学值差异都不显著，因此，PMMA组和牙冠组的白色美学值都是在当天最低，同时，5 个月与10 d时差别不大。

图 3 2 组即刻修复体的美观效果

Fig 3 The esthetic effects of the 2 kinds of immediate restoration

2.2 满意度检验结果

采用重复测量的方差分析法对PMMA组与牙冠组的患者满意度进行比较分析，所得到的结果见下表(表 4)。

满意度检验结果显示，2 组之间比较差异有统计学意义(F=5.995，P<0.05)，不同时间之间比较差异有统计学意义(F=31.503，P<0.05)，组别与时间之间的交互作用有统计学意义(F=4.171，P<0.05)。简单效应分析可知，PMMA组与牙冠组的患者满意度在当天不存在显著差异，而在10 d、 5 个月时，牙冠组的患者满意度均显著高于同期PMMA组的患者满意度。另一方面，无论PMMA组还是牙冠组，其10 d和5 个月时的患者满意度都显著高于修复即刻，5 个月与10 d时的患者满意度差异都不显著。

组别n当天10d5个月PMMA组82.75±0.4633.25±0.463②3.38±0.518②牙冠组72.71±0.4883.86±0.378①②4.00±0.000①②F值F组间=5.995,F时间=31.503,F交互=4.171P值P组间=0.029,P时间=0.000,P交互=0.035

注：①表示与PMMA组在5%水平差异显著； ② 表示与即刻在5%水平差异显著

3 讨 论

即刻种植即刻修复能缩短疗程、降低费用，存留率达97.6%，与传统拔牙创愈合后种植修复3 年累计存留率相近[3]。即刻种植既可避免损伤骨膜及周围血管丛，保存了种植位点软组织血运[4-5]，避免软组织轮廓塌陷，还可以有效减少种植体周围牙槽骨边缘骨吸收[6-7]。因此，对于牙窝骨壁完整且唇侧骨壁厚度大于1 mm的厚龈生物型患者，在排除急性炎症并能保证种植体初期稳定性的前提下，应首先考虑行即刻种植[8]。现将对本研究中4 个关键环节进行讨论：

3.1 即刻种植时机的选择

前牙唇侧黏膜退缩为即刻种植常见并发症，黏膜退缩>1 mm发生率高达26%。美学并发症多因为即刻种植时未对局部软硬组织条件进行评估所造成。针对不同拔牙窝状况提出即刻、早期软组织愈合(4～8 周) 、早期部分骨愈合种植适应症(12～16 周)以及延期种植适应症(≥ 6 月)四种种植植入方案推荐[9-10]。其中明确提出即刻种植条件应符合以下四点：唇侧骨壁完整并且为厚壁生物型(>1 mm)；厚龈生物型；拔牙窝无急性炎症；根尖区以及腭侧有足够骨组织以保证种植体正确三维位置的植入以及良好的初期稳定性。如果达不到上述要求，建议推迟到4～8 周软组织愈合后早期植入；若前期评估初期稳定性不佳，则建议推迟到12～16 周骨组织部分愈合时早期植入。

3.2 种植体理想三维位置是良好即刻修复的前提

种植体三维位置的精确植入是即刻种植即刻修复美学效果获得的关键因素。如何在颊舌向、近远中以及垂直向获得精确安全的理想位置，存在很多共识。Buser等[11]提出的前牙种植安全区(comfort zone)概念，即种植体应该位于上颌中切牙切缘腭侧约1.5～2 mm区。即刻种植时，评估种植体与牙槽骨壁的外表面之间的距离非常重要。如果<4 mm，建议进行牙槽嵴内和外唇侧骨壁外双重增量以重建牙槽嵴骨量和轮廓外形，从而获得良好的美学效果；当>4 mm时，可只在牙槽嵴内侧跳跃间隙内行骨增量[12]；种植体与邻牙牙根的近远中距离会影响会牙周血供，从而影响牙槽骨骨量的维持和牙龈乳头的重建，是获得良好美观学效果的又一个基本要素。因此，即刻种植时应仔细评估邻牙牙根的位置，保证种植体距离邻牙至少1.5 mm，两相邻种植体之间至少有3 mm的距离[13]。有学者提出平台转移设计种植体间距离可以适当减少[12-16]；即刻种植深度也是影响前牙美学的重要参数，修复体接触点与牙槽嵴顶的距离为5 mm时，可维持良好的软组织美学。种植体肩台应位于预想修复体龈缘根向3～4 mm。与天然牙一样，在种植修复中，龈乳头的水平与邻近牙齿/种植体的骨高度密切相关。

3.3 天然牙根穿龈轮廓维持的生理学意义

即刻修复对前牙区美学的获得具有更重要的生理意义。微创拔牙后拔牙窝若无义齿支撑，会迅速塌陷，不利于后期牙龈美学重建。但是每颗天然牙都具有不同的拔牙窝形态，需制作个性化基台或种植体支持式过渡义齿维持住其软组织轮廓。进行即刻种植即刻过渡义齿牙龈塑形的临床方案有以下4 种：成品愈合基台(stock healing abutment)成本较低，使用便利，但是不适合用于软组织轮廓维持。仅适合于种植体位置在龈缘下位置较浅，没有龈下轮廓需要维持的状况；个性化愈合基台(custom healing abutment)适用于种植体初期稳定性≤35 Ncm，无法进行即刻修复的患者；成品基台粘接式即刻过渡义齿(immediate provisional cemented to a stock abutment)与成品愈合基台效果类似，但效果稍好。适用于种植体初期稳定性≥35 Ncm，且种植体位置在龈缘下≤1 mm，没有龈下轮廓需要维持的状况；即刻个性化穿龈轮廓过渡义齿(immediate provisional with custom emergence profile)在种植当天即刻戴入，适用于种植体初期稳定性≥35 Ncm，这种处理措施与个性化愈合基台类似，但是更为美观，同时也是牙龈轮廓维持的最佳选择，而本研究即是在该方法基础上进行改良，利用自体牙根对种植区的穿龈轮廓进行技工室复原，制作即刻个性化穿龈轮廓过渡义齿，从而获得与缺失牙一致的美学效果。

3.4 自体牙冠是恢复种植修复体形态和颜色的最佳选择

即刻修复体可即时恢复对拔除患牙牙龈轮廓的支撑作用，防止牙龈塌陷，而在即刻修复体的制作方法上，通过对比PMMA组与自体牙冠组红色美学和白色美学评分可以得出以下结论。2 组之间在即刻戴入初期并未有明显的统计学差异，这是因为拔除后的牙冠部分在进行口外调磨制作时，牙釉质片呈脱水状态，水分被空气替代，折射指数发生改变透明度下降，变得偏白。美学效果和患者满意度较之PMMA组并无明显优越性。但是随着唾液浸泡和再矿化的发生，牙冠组充分展现了了自体牙在宏观形态和微观结构上的解剖结构优势。牙釉质随着牙本质组织发育叶的突起和凹陷充分表现了天然牙圆润饱满的轮廓；造釉细胞在生长中产生的矿物质沉积细小横纹更是在微观上赋予了牙冠生动的细节。天然牙冠的牙釉质切端的天然的乳光光晕和其他光学性能，是多层复合树脂叠加难以的获得的美学目标。这种在短时间内即可获得良好的美学效果的种植修复方式，充分利用了患者天然组织结构，是一种极其具有临床应用意义的治疗方案。

综上，即刻种植即刻修复能够较好地保存种植体周软硬组织。本病例运用自体牙冠有效的恢复了种植牙的穿龈轮廓，利于自体牙冠充分模拟了天然牙的形态与自然纹路，更好地恢复与天然牙相协调的美学效果[17-20]，具有更好的患者主观接受度。但在考虑即刻修复和即刻种植病例时需要注意：① 即刻修复先需对种植位点是否存在感染、颊侧骨板是否完整、牙龈是否为厚龈生物型、根尖区以及腭侧有足够骨组织提供初期稳定性进行评估，排除感染和颊侧骨壁缺损需GBR骨增量的患者；② 良好的初始稳定性，扭矩值≥35 Ncm是进行即刻修复的基础; ③ 种植三维位置的精确把握是前牙美学的前提; ④ 该技术敏感性高，医生须有丰富的种植手术经验和修复基础。技工室的娴熟配合也是获得和谐美学效果的关键；最后还需注意，应在即刻修复体戴入后充分缓冲前伸和侧方咬合，尽量避免临时修复体功能性负载。