TI-RADS 4类甲状腺结节的超声造影表现

陈圣 唐力 吴松松 李建卫 林宁

[摘要] 目的 探討TI-RADS 4类甲状腺结节的超声造影表现。 方法 对我院2016年8月～2018年4月诊断为TI-RADS 4类的216个甲状腺结节行超声造影检查，手术病理结果显示56个良性结节，160个恶性结节。分析良恶性结节在TI-RADS 4类中的具体分布情况，计算超声造影诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值（PPV）及阴性预测值（NPV），绘制ROC曲线，计算曲线下面积。 结果 本研究中TI-RADS 4类的甲状腺结节的恶性率高于参考值。CEUS诊断TI-RADS4a、4b及4c中各自的敏感性、特异性、PPV、NPV、准确率分别为100.0%、50.0%、50.0%、100.0%、66.6%;100.0%、25.0%、76.9%、100.0%、78.6%;89.3%、16.7%、83.3%、25.0%、76.5%。CEUS诊断TI-RADS 4a、4b及4c各自的AUC分别为0.750、0.625及0.530。 结论 超声造影对TI-RADS 4类甲状腺结节的整体诊断效能一般，对TI-RADS 4a甲状腺结节的诊断效能尚可。

[关键词] TI-RADS 4类;甲状腺结节;超声造影;诊断效能

[中图分类号] R581;R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）08-0123-05

Contrast-enhanced ultrasound imaging of thyroid nodules in thyroid imaging reporting and data system category 4

CHEN Sheng TANG Li WU Songsong LI Jianwei LIN Ning

Department of Ultrasonography， Fujian Provincial Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To investigate the contrast-enhanced ultrasound（CEUS） imaging of thyroid nodules in thyroid imaging reporting and data system（TI-RADS） category 4. Methods From August 2016 to April 2018， CEUS was performed for 216 thyroid nodules which had been diagnosed as TI-RADS category 4. Post-operative pathology revealed 56 benign nodules and 160 malignant ones. Their distribution in TI-RADS category 4 nodules was analyzed. The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value（PPV） and negative predictive value（NPV） were calculated. The receiver-operating characteristic（ROC） curve was drawn to estimate the area under ROC curve（AUC）. Results In this study， the malignancy rate of thyroid nodules in TI-RADS 4 was higher than the reference value. In TI-RADS 4a nodules， the sensitivity， specificity， PPV， NPV and accuracy of CEUS in differentiating malignant nodules from benign ones were 100.0%， 50.0%， 50.0%， 100.0% and 66.6%. In TI-RADS 4b nodules， its sensitivity， specificity， PPV， NPV and accuracy were 100.0%， 25.0%， 76.9%， 100.0% and 78.6%， and 89.3%， 16.7%， 83.3%， 25.0% and 76.5% in TI-RADS 4c nodules. The AUCs for CEUS diagnosis of TI-RADS 4a， 4b and 4c were 0.750， 0.625 and 0.530， respectively. Conclusion The overall diagnostic efficacy of CEUS in TI-RADS 4 thyroid nodules was merely below expectations， with the favorable diagnostic efficacy in TI-RADS 4a nodules.

[Key words] Thyroid imaging reporting and data system category 4; Thyroid nodules; Contrast-enhanced ultrasound; Diagnostic efficacy

依据Kwak JY等[1]提出的甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），TI-RADS 4类结节的恶性率为3.6%～91.9%。TI-RADS 4类结节处于甲状腺良恶性交界范围，良性及恶性的超声特征具有部分重叠性，因此，其恶性率的范围才较广泛，这样给临床工作中的准确诊断带来极大的困扰，众多研究纷纷开展。目前，超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作为近些年兴起的一项超声新技术，能够精确的显示病灶内部及周边的微循环状况，在人体疾病的超声诊断中发挥重要的辅助作用，更在甲状腺疾病的相关研究中开展广泛[2-4]。因此，本研究通过CEUS应用于TI-RADS 4类甲状腺结节中，详细的观察TI-RADS 4类甲状腺结节各亚类结节的超声造影表现，探讨CEUS对于TI-RADS 4类甲状腺结节诊断的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016 年8月～2018年4月在我院判定为TI-RADS 4类甲状腺结节的患者134例（216个病灶），其中56例（26.4%）男性和78例（73.6%）女性，平均年龄（41.2±6.38）岁（30～82岁）。所有病灶经手术病理证实，其中良性结节56个，恶性结节160个。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声诊断仪  采用Philips IU 22，L 12-5探头，频率7～10 MHz。造影剂采用声诺维（SonoVue，Bracco Company，Italy）。

1.2.2 CEUS检查  先将59 mg的SonoVue溶解于5 mL的生理盐水中。启动造影程序，调节仪器的机械指数<0.1。造影时抽取2.4 mL的溶解液，经肘正中静脉快速团注，随即用5 mL生理盐水冲管。在注射造影剂的同时按下超声诊断仪上的计时和存储按键，在CEUS状态下观察甲状腺结节的造影表现。

1.3 观察指标

1.3.1 常规超声检查  进行TI-RADS分类，TI-RADS诊断标准：患者安静的平卧在诊疗床上，衣领解开，充分暴露颈部，检查者使用超声详细的扫查所有的甲状腺结节，所有的甲状腺结节的超声声像图特征均符合TI-RADS 4类标准：（1）TI-RADS 4a类（一项超声恶性特征）;（2）TI-RADS 4b类（两项超声恶性特征）;（3）TI-RADS 4c类（三项或四项超声恶性特征）。超声恶性特征：实性结节、低或极低回声、边缘不规则、微小钙化灶、纵横比大于1[1]。

1.3.2 CEUS检查  主要通過造影剂的增强方式来鉴别诊断甲状腺的良恶性。恶性病灶：不均匀增强（结节周边及内部均增强，但造影剂灌注分布不均匀）;良性病灶：（1）均匀增强（结节各部位的造影剂呈均匀灌注）;（2）无增强（造影前后结节的回声没有变化）[2-4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，应用病理结果作为金标准，计算TI-RADS及CEUS诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值。绘制受试者工作特征曲线图（receiver operating characteristic curve，ROC），获得ROC曲线下面积（area under curve，AUC），两组AUC之间的比较采用Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果及其具体类型

216个甲状腺结节中良性结节56个（25.9%）：包括30个为结节性甲状腺肿，16个为甲状腺腺瘤样变，5个为桥本氏亚甲炎，3个为亚急性甲状腺炎，2个为局灶性肉芽肿性炎;恶性结节160个（74.1%），均为甲状腺乳头状癌（包括15个滤泡状乳头状癌结节）。

2.2 TI-RADS 4类甲状腺结节的良恶性分布

TI-RADS 4a、4b及4c甲状腺结节，良性结节分别为16个、16个及24个，恶性结节分别为8个、40个及112个。TI-RADS 4a、4b及4c恶性率分别为33.3%、71.4%及82.4%，4a及4b的恶性率高于参考范围值。本研究中甲状腺结节的常规超声诊断的恶性率为74.1%（160/216）（表1、图1）。

2.3 CEUS与病理结果在TI-RADS 4类甲状腺结节的对照以及CEUS的诊断效能

2.3.1 以病理结果作为标准，CEUS诊断TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性的敏感性、特异性  PPV、NPV准确率分别为92.5%、21.4%、78.7%、57.1%及75.9%;4a、4b及4c中各自的敏感性、特异性、PPV、NPV、准确率分别为100.0%、50.0%、50.0%、100.0%、66.6%;100.0%、25.0%、76.9%、100.0%、78.6%;89.3%、16.7%、83.3%、25.0%、76.5%。CEUS诊断TI-RADS 4类甲状腺结节具有较高的敏感性，但诊断特异性偏低（表2）。

2.3.2 以病理结果作为标准，绘制CEUS诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的ROC曲线  其AUC为0.605（95%CI=0.475～0.735）。4a、4b及4c中各自的AUC分别为0.750（95%CI=0.472～1.000），0.625（95%CI=0.373～0.877）及0.530（95%CI=0.344～0.716）（表3、图2～5）。CEUS诊断TI-RADS  4b、4c类甲状腺结节诊断效能较差，但对TI-RADS 4a类甲状腺结节的诊断效能尚可。

2.4 调整后TI-RADS 4类甲状腺结节的诊断效能及与CEUS诊断效能的比较

将TI-RADS 4类甲状腺结节人为进行分组：4a类病灶下调为良性，4b、4c类仍判为恶性，其AUC为0.729，诊断效能中等，且与CEUS诊断相比较，差异无统计学意义（P>0.05）;若4a、4b类病灶都下调为良性，4c类判为恶性，其AUC为0.612，与CEUS诊断比较，差异仍无统计学意义（P>0.05）。见表4，图6～7。

3 讨论

超声造影在甲状腺上的各研究结果差异较大，目前仍没有统一的诊断标准。对于甲状腺TI-RADS 4类结节，由于其处于良恶性交界范围，且本身又细分为4a、4b及4c，跨度范围较大，因此对于TI-RADS 4类结节的准确诊断更困难。Kwak教授提出的TI-RADS分类中，4类结节的恶性率范围偏大（3.6～91.9），对于超声医师進行精确诊断以及建议随访造成很大困扰。本研究中，4a及4b类甲状腺结节的恶性率明显高于Kwak教授的参考值，4c的恶性率处于参考值的上限范围。对于这种结果，可能存在以下几种原因：其一，本研究中所有的甲状腺恶性结节是均是乳头状癌，本研究甲状腺癌种类单一，恶性特征更为集中;其二，可能为样本量偏小造成的差异，本研究中共纳入216个甲状腺结节，而Kwak教授的研究中共纳入1972个甲状腺结节;其三，可能为国人甲状腺恶性结节的发生率与韩国人恶性结节的发生率不同而造成的差异。

目前，多数学者认为甲状腺结节内部均匀增强或没有增强与良性结节关系密切;而大家普遍认同甲状腺癌的超声造影模式多呈内部的不均匀增强表现[5-8]，其机制可能主要是与恶性结节内部及周边的血管由于破坏、坏死而分布不均密切相关。本研究参照大家普遍认可的造影模式对TI-RADS 4类结节进行良恶性鉴别诊断，其敏感性达92.5%，但是AUC仅为0.605，总体诊断效能一般，尤其是诊断的特异性仅21.4%。对于CUES诊断的特异性偏低可能存在以下几种原因：其一，造影增强模式与结节大小密切相关而非病理类型[9-10]，本研究中甲状腺结节大小不一，采取同一类增强模式来诊断可能会造成较大的诊断偏差;其二，本研究中采用的诊断甲状腺良恶性结节的造影模式本身并非金标准，仅是大多数学者认可的一类诊断标准;其三，TI-RADS 4类结节不同的恶性特征存在差异，TI-RADS分类标准中有5项不同的恶性征象，可能不同恶性征象之间结节的造影模式会存在差异。

本研究中，CEUS对TI-RADS4类中的4a、4b及4c的诊断敏感性为100.0%、100.0%和89.3%，特异性为50.0%、25.0%和16.7%，其AUC分别为0.750、0.625及0.530，本研究CEUS对TI-RADS 4类甲状腺结节的诊断效能从4a、4b至4c呈一种递减效应，也可以说，甲状腺结节恶性特征越明显，CEUS的诊断效能越差，本研究中出现这种现象的具体原因不知，可能与以下原因相关：其一，恶性特征越多，内部组织破坏程度更为不均衡，使得造影声像更为复杂，更容易导致超声医师的诊断误判;其二，恶性特征越多，相互之间干扰侵袭，从而达到一种动态平衡，使得造影声像呈良性结节声像表现[11-15]。本研究中，我们人为的将TI-RADS 4a及4b类甲状腺结节分类下调，视为良性结节后重新进行诊断，发现其诊断效能与超声造影的诊断效能之间的差异无统计学意义（P>0.05）。

总之，依据本研究结果发现，CEUS对于TI-RADS 4类甲状腺结节的精确诊断的帮助并不大，造影所提供的信息并没有比TI-RADS分类本身所提供的信息更为丰富。但是，CEUS对于TI-RADS 4类甲状腺结节的诊断是否真的效果不佳，还是其中隐藏了一些我们目前尚未明白的因素在内，则更需要我们今后更进一步的深入进行研究。

[参考文献]

[1] Kwak JY，Han KH，Yoon JH，et al.Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules：A step in establishing better stratification of cancer risk[J].Radiology，2011，260（3）：892-899.

[2] 徐本华，卞红，王文平，等.甲状腺实性结节的实时超声造影表现和特[J].中国超声医学杂志，2010，26（8）：695-698.

[3] 张波，杨彼，赵瑞娜，等.甲状腺结节晕与超声造影增强模式的关系[J].中国医学影像技术，2013，29（9）：1438-1441.

[4] 赵华，黄道中，黄小莉.超声造影鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值[J].中国医学影像技术，2010，26（8）：1441-1443.

[5] Zhou X，Zhou P，Hu Z，et al.Diagnostic efficiency of quantitative contrast-enhanced ultrasound indicators for discriminating benign from malignant solid thyroid nodules[J]. J Ultrasound Med，2018，37（2）：425-437.

[6] 周埼，姜巧，杜晓鹏，等.超声造影在甲状腺乳头状癌中的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2011，27（7）：595-597.

[7] 顾继英，白敏，张学梅，等.甲状腺单发结节超声造影与微血管密度的相关性[J].中国医学影像技术，2011，27（10）：2006-2009.

[8] Liu Y，Liu H，Qian CL，et al.Utility of quantitative contrast-enhanced ultrasound for the prediction of extracapsular extension in papillary thyroid carcinoma[J]. Sci Rep，2017，7（1）：1472.

[9] 吴昊，陈琴，周青，等.评价剪切波弹性成像结合超声造影对甲状腺TI-RADS 3、4 类结节的鉴别诊断价值[J].中国超声医学杂志，2015，31（8）：676-679.

[10] 张渊，江泉，陈剑，等.甲状腺癌实时超声造影增强特征与肿瘤大小的关系[J].中国医学影像技术，2012，28（1）：82-85.

[11] 陈萍，朱连华，方可敬，等.超声造影结合定量分析技术在鉴别诊断甲状腺良恶性结节中的应用价值[J].第三军医大学学报，2019，41（6）：587-593.

[12] 杨力，李建国，于蕾，等.超声造影鉴别诊断甲状腺良恶性结节Meta分析[J].中国超声医学杂志，2015，31（10）：877-880.

[13] 唐红.多功能超声造影剂的研究现状及应用前景[J].西部医学，2017，29（4）：445-449.

[14] Tian L，Goldstein A，Wang H，et al.Mutual regulation of tumour vessel normalization and immunostimulatory reprogramming[J].Nature，2017，544（7649）：250-254.

[15] 陈萍，朱连华，方可敬，等.超声造影结合定量分析技术在鉴别诊断甲状腺良恶性结节中的应用价值[J].第三军医大学学报，2019，41（6）：587-593.

（收稿日期：2019-11-05）