超声引导下胸神经阻滞和竖脊肌平面阻滞用于乳腺癌改良根治术后镇痛效果的比较

陈程哲 李会芳 任益锋 孙习文 洪道先 郑孝振

2019年，国家癌症中心发布数据显示，乳腺癌在女性中发生率居首位。我国城市居民乳腺癌病死率增长38.1%，乳腺癌已成为威胁女性健康最常见的疾病，且发病年龄呈年轻化趋势[1]。目前，手术切除仍是治疗乳腺癌的重要方法。据报道，2/3接受乳腺癌手术的女性在术后会发展为慢性疼痛[2]。术后急性疼痛是慢性疼痛的主要危险因素之一，多发生在术后24h内[3，4]。应用于乳腺癌术后镇痛常见的方式有胸段硬膜外阻滞、胸椎神经阻滞、肋间神经阻滞等。Blanco提出的超声引导下胸神经Ⅱ(pectoral nerves Ⅱ, Pecs Ⅱ)阻滞一种筋膜间隙阻滞技术[5]。临床证据显示，Pecs Ⅱ阻滞用于乳腺癌改良根治术有良好的镇痛效果[6]。竖脊肌平面(erector spinae plane, ESP)阻滞作为近两年来新兴的躯干神经阻滞技术操作简便，阻滞范围广，备受众研究者的追捧。有报道称ESP阻滞用于乳腺癌手术可以减少术后镇痛药物用量[7]。本研究通过探讨超声引导下Pecs Ⅱ阻滞和ESP阻滞在乳腺癌改良根治术后的镇痛效果为临床上选择合适的麻醉方式提供理论依据。

资料与方法

1.病例选择及一般资料:选择2018年6月～2019年6月在笔者医院行单侧乳腺癌改良根治术的患者90例，患者年龄18～70岁，体重指数(BMI)<30kg/m2，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：区域神经阻滞禁忌证(穿刺部位感染、局部麻醉药过敏史、凝血障碍、使用抗凝药物)，精神或神经疾病史，胸部存在感觉异常者，乙醇或阿片类药物滥用者，慢性疼痛病史，严重心肺功能障碍，肝脏或肾脏功能明显异常者，中途退出本研究者。本研究已获得河南大学第一附属医院医学伦理学委员会批准(2018LW016)，并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR1900020882)，患者均签署知情同意书。

2.分组：采用数字表法将符合纳入标准的患者随机分为3组，即超声引导下Pecs Ⅱ阻滞组(P组)，超声引导下ESP阻滞组(E组)以及对照组(C组)，每组30例。

3.麻醉方法:所有患者术前常规禁食禁饮。患者入室后常规面罩吸氧，监测心率(HR)、无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳压(ET CO2)和脑电双频指数(BIS)，开放外周静脉通路，持续输注乳酸林格液体6～8ml/(kg·h)，静脉注射咪达唑仑1mg镇静。由一名对试验分组不知情且不参与术后数据收集的高年资麻醉医生在麻醉诱导前行超声引导下神经阻滞操作，P组患者接受超声引导下Pecs Ⅱ阻滞，E组患者接受超声引导下ESP阻滞，C组不接受任何神经阻滞。神经阻滞操作完成后进行麻醉诱导，依次静脉注射舒芬太尼0.3μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg及顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，面罩给氧3min，满足插管条件后，置入合适型号的喉罩连接麻醉机行机械通气，控制呼吸频率在10～12次/分钟，潮气量6～8ml/kg，术中ET CO2维持在35～45mmHg之间。术中麻醉的维持：持续吸入七氟醚1.0%～2.0%，间断静脉注射舒芬太尼5μg，维持NIBP、HR在基础值的±20%内，BIS在40～60之间，间断追加顺苯磺酸阿曲库铵5mg维持术中肌肉松弛。手术结束前15min，静脉滴注盐酸托烷司琼注射液5mg预防术后恶心、呕吐，静脉滴注酮咯酸氨丁三醇60mg预防术后疼痛，术毕停止吸入七氟烷；待患者自主呼吸恢复，意识清醒后拔除喉罩。术后，使用数字疼痛评分(numerical rating scales, NRS)评估疼痛程度(0分，表示无痛； 10分，表示可以想象的最痛程度)，若NRS≥4时，肌内注射吗啡5mg的进行补救性镇痛。P组患者取仰卧位，患侧上肢外展，常规消毒穿刺部位皮肤，将超声高频线阵探头置于手术侧锁骨中外1/3水平处，识别出腋动脉、腋静脉，探头继续向远端腋窝方向移动，在第3和第4肋骨水平，识别出胸大肌、胸小肌、前锯肌，采用平面内技术进针，当确认针尖在胸大肌与胸小肌之间时，回抽无血、无气体后注入0.25%罗哌卡因10ml，继续进针至胸小肌和前锯肌之间，回抽无血、无气体后，注入0.25%罗哌卡因15ml。E组患者取健侧卧位，穿刺部位皮肤常规消毒，将超声高频线性探头纵向置于C7棘突水平，之后向下移动至T5棘突水平，将探头旋转90°后，向手术侧脊柱旁开3cm，识别出T5横突，表面依次覆盖有竖脊肌、菱形肌以及斜方肌，采用平面内技术，当穿刺针的针尖触及T5横突骨质时，回抽无血、无气体后，将0.25%罗哌卡因25ml注入横突和竖脊肌筋膜间隙。

4.观察指标：由一名对分组不知情的麻醉医生观察并记录3组患者术后3、6、12、24h的NRS疼痛评分；记录术中舒芬太尼用量，术后24h是否需要补救镇痛(NRS≥4)，术后24h吗啡用量；记录术后发生恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒等阿片类药物相关不良反应的例数；记录神经阻滞相关并发症如血管损伤、气胸等。

结 果

1.一般情况:本研究共纳入90例患者，3组患者的年龄、ASA分级、BMI等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 患者一般情况比较

2.疼痛相关指标:术中舒芬太尼用量C组(33.4±3.4μg)显著高于P组(26.1±3.1μg)和E组(27.6±3.1μg)，差异有统计学意义(t=-8.742，P=0.000；t=-6.957，P=0.000)，P组低于E组，差异无统计学意义(t=-1.888，P=0.064)。术后24h补救镇痛例数P组3例显著少于E组10例和C组13例，差异有统计学意义(χ2=4.812，P=0.028；χ2=8.523，P=0.004)，E组少于C组，差异无统计学意义(χ2=0.635，P=0.426)。术后24h吗啡用量P组(0.7±1.7mg)显著低于C组(2.3±2.9mg)，差异有统计学意义(t=-2.734，P=0.008)，P低于E组(1.8±2.8mg)，E组低于C组，差异均无统计学意义(t=-1.952，P=0.056；t=-0.687，P=0.495)，详见表2。术后3、6、12、24h 的NRS评分P组分别为0.7±0.7、1.4±0.7、1.6±0.6、1.7±0.6，E组分别为1.2±0.7、2.1±0.7、2.2±0.9、1.7±0.5，C组分别为1.4±0.8、2.4±0.6、2.4±0.9、1.8±0.4。术后3、6、12h 的NRS评分P组显著低于E组和C组，差异有统计学意义(t=-2.833，P=0.006；t=-3.851，P=0.000；t=-2.876，P=0.006。t=-3.409，P=0.001；t=-5.581，P=0.000；t=-4.619，P=0.000)，而E组低于C组，差异无统计学意义(t=-0.872，P=0.387；t=-1.617，P=0.111；t=-0.846，P=0.401)；24h的NRS评分3组比较，差异均无统计学意义(t=0.000，P=1.000;t=-1.276，P=0.207;t=-1.372，P=0.175),详见表3。

表2 3组患者术中舒芬太尼用量、术后24h补救镇痛及术后吗啡用量的比较

与C组比较，*P<0.05；与P组比较,#P<0.05

表3 3组患者不同时间点NRS评分比较

与P组比较,*P<0.05

3.不良反应及并发症：术后24h不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。3组患者均未出现神经阻滞相关并发症。

表4 3组患者术后不良反应发生情况的比较[n(%)]

讨 论

乳腺癌慢性术后疼痛是指乳腺癌术后超过3个月的前胸壁、腋窝及上臂部位的感觉异常或幻乳痛，其随着乳腺癌发生率呈逐年上升趋势，严重影响患者术后生活质量[2，8]。临床中以阿片类药物为主的患者静脉自控镇痛泵，虽然能够为术后提供良好的镇痛效果，但其相关不良反应如恶心、呕吐、眩晕等发生率高，影响患者术后早期康复[9]。对于术后疼痛程度不高的手术，可以采用区域神经阻滞技术联合手术结束前静脉滴注镇痛药以达到术后满意的镇痛效果。本研究中，手术结束前静脉滴注的酮铬酸氨丁三醇属于非甾体类抗炎药，能够抑制前列腺素合成，降低围术期炎性刺激引起的疼痛，减少术后阿片类药物用量，保护免疫功能[10]。区域神经阻滞技术是多模式镇痛方案中重要的一部分，不仅能够有效缓解术后疼痛，减少阿片类药物的使用，降低慢性疼痛的发生率，甚至能够提高肿瘤患者术后的生存率[11～13]。

Blanco等[5]在2012年提出了改良胸肌神经阻滞(Pecs Ⅱ阻滞)，即在胸大肌和胸小肌、胸小肌和前锯肌间的筋膜间隙内注射局部麻醉药物，通过阻滞胸长神经、胸背神经、胸肋间神经、胸内侧神经、胸外侧神经及肋间臂神经，对阻滞侧的前胸壁及腋窝部位提供有效的镇痛，阻滞范围为T2～T6，镇痛时间达8h，为乳腺癌手术范围提供完全镇痛。Versyck等[14]研究发现，与安慰剂组比较，Pecs Ⅱ阻滞能够明显减轻接受乳腺癌手术患者在麻醉恢复室期间的疼痛，明显减少术后阿片类药物使用量。Kulhari等[6]研究发现，与胸椎旁神经阻滞比较，接受Pecs Ⅱ阻滞的乳腺癌患者术后镇痛时间显著延长，24h吗啡使用量更少，没有不良反应发生。

本研究结果显示，超声引导下Pecs Ⅱ阻滞较ESP阻滞能够显著降低乳腺癌改良根治术后12h的NRS评分、补救镇痛例数，但术中舒芬太尼用量两组之间比较，差异无统计学意义。Altiparmak等[15]研究结果同样显示，在选择性单侧乳腺根治后，超声引导下Pecs Ⅱ阻滞比ESP阻滞能够更有效地降低术后疼痛评分。与之不同的是，本研究中ESP阻滞组虽能减少术后吗啡用量，但与Pecs Ⅱ阻滞结果比较，差异无统计学意义，而Altiparmak等研究结果显示Pecs Ⅱ阻滞较ESP阻滞明显减少了术后曲马多用量，这可能与Altiparmak等使用了较高剂量(30ml)的0.25%布比卡因进行Pecs Ⅱ阻滞，而ESP阻滞使用了较低剂量(20ml)的0.25%布比卡因有关。王宏伟等[16]研究结果表明，术后12h内Pecs Ⅱ阻滞有较好的镇痛作用，能够减少术后阿片类药物用量。而静脉滴注酮铬酸氨丁三醇镇痛时间持续约4～6h，这可能是术后24h内Pecs Ⅱ阻滞组吗啡用量明显少于对照组的主要原因。

ESP阻滞是一种新颖的筋膜间隙阻滞技术，2016年Ferore等[17]首次成功地应用于治疗胸部病理性神经疼痛。在不同注射水平进行ESP阻滞可以为腹部或胸部节段性神经支配的范围提供镇痛[18]。在T5水平阻滞后，局部麻醉药可以向头尾部水平扩散，向前可能通过肋横突孔扩散至胸椎旁间隙，阻滞脊神经腹侧支和背侧支[19]。目前，关于ESP阻滞作用机制尚不明确。Adhikary等[20]研究发现，在T5水平采用放射性对比染料混合物20ml进行ESP阻滞，发现染料可以扩散到肋间隙、硬膜外间隙和椎间孔。Gurkan等[7]在T4水平进行ESP阻滞应用于乳腺癌术后镇痛，与对照组比较，阻滞组术后24h吗啡消耗量明显减少，术后总吗啡用量减少65%，但同样未能降低术后疼痛评分，这可能与在T4水平进行ESP阻滞，对腋窝部位镇痛更完善有关[16]。本研究将0.25%的罗哌卡因25ml注射到T5横突表面，能够阻滞T3～T8脊神经支配的区域，对于来源于臂丛的胸神经、胸背神经、胸长神经似乎不起作用，这可能是ESP阻滞与Pecs Ⅱ阻滞在乳腺癌改良根治术后镇痛效果差异的主要原因之一[17]。

综上所述，超声引导下Pecs Ⅱ阻滞较ESP阻滞具有更好的乳腺癌改良根治术后镇痛效果，能够减少围术期阿片类药物用量，且安全可靠。