急性冠脉综合征患者B型钠尿肽与冠状动脉病变程度的相关性分析

穆利英 熊筱伟 郭彩霞 孟 帅 杜凤和

急性冠脉综合征(ACS)是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全血管闭塞并引起心肌缺血事件的一组临床综合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛。早期风险评估对于高危患者的预后与治疗有重要的临床价值。研究证实，一些临床风险评分和实验室指标有助于评估患者预后[1]。SYNTAX评分是2008年欧洲心脏病学会年会上提出的一种冠状动脉病变危险分层方法[2]。它根据冠状动脉造影结果对冠状动脉病变复杂程度进行系统评分，不仅可以预测患者心血管事件发生率及住院期间病死率，还可以预测患者远期病死率[3，4]。ACS患者SYNTAX评分越高，病情越严重，预后越差[5]。B型钠尿肽(BNP)在心血管疾病中是指导治疗和判断预后的生物学标志物，可用于心力衰竭的诊断及预后评估、稳定型心绞痛及ACS患者的危险分层[6]。近期研究发现，BNP在ACS患者中与预后及治疗策略具有一定的相关性[7]。本研究旨在探讨BNP水平与SYNTAX评分在ACS患者中的相关性，明确BNP是否与冠状动脉病变严重程度呈正相关。

材料与方法

1.研究对象：回顾性分析2019年1月1日～2019年5月31日首都医科大学附属北京天坛医院重症监护病房连续住院的ACS患者。ACS诊断标准参照心肌梗死的第3次全球定义，根据临床症状、心电图表现及心肌标志物，将ACS分为ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定性心绞痛。(1)入选标准: 首诊为ACS的患者；于笔者医院行冠状动脉造影确诊；入院后完善实验室检查。(2)排除标准: ①无法计算SYNTAX评分的患者：包括既往冠状动脉旁路移植患者、未做冠脉造影患者、冠状动脉均衡型或肌桥患者；②既往明确诊断先天性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病变者；③并发脑卒中、全身大动脉疾病、周围血管疾病或周围血管栓塞性疾病者；④活动性感染、慢性炎症性疾病、严重肝脏、肾脏功能障碍、出血障碍、白血病、恶性肿瘤史、抗凝治疗史及各种血液病患者。

2.研究方法：(1)临床指标：记录入选患者一般资料，包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、脑血管病病史、吸烟史、家族史、入院血压、心率、身高、体重，并计算体重指数；记录冠状动脉病变支数、急性冠脉综合征临床类型(急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死及不稳定性心绞痛)等。所有患者入院第2天清晨空腹于肘静脉采血化验，包括全血计数、肝功能、肾功能、血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇等生化指标、纤维蛋白原、BNP、心肌标志物如肌酸激酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTnI)等常规检查。血细胞计数采用全自动血细胞分析仪，生化指标如血脂、肝功能、肾功能采用日本日立LABOSPECT008型全自动生化分析仪检测。BNP采用雅培ARCHITECT 6200全自动生化免疫分析系统检测。(2)冠状动脉造影检查及SYNTAX评分：冠状动脉造影检查均由笔者医院心内科专业医生操作完成，采用标准技术(Siemens Axiom Artis zee 2011；西门子医疗，埃尔兰根，德国)经桡动脉入路以Judkins法行冠脉造影。多血管疾病的定义是基于冠状动脉造影的心外膜冠状动脉狭窄超过50%。SYNTAX评分由两名介入医生使用SYNTAX评分计算器对所有发生管腔狭窄≥50%、血管直径≥1.5mm的冠状动脉病变分别进行评分，然后汇总得出总体SYNTAX评分。该评分方式按照冠状动脉16分段法，根据冠状动脉的优势类型、病变部位、病变血管数目及特征、狭窄直径、钙化严重程度、有无血栓形成、有无弥漫性病变或小血管病变等进行选择计算。使用最新的在线更新版本(2.11)计算SYNTAX评分(http://www.syntaxscore.com)。根据SYNTAX评分将患者分为两组：轻度病变组(SYNTAX评分≤22)和中重度病变组(SYNTAX评分≥23)。

结 果

1.基线数据分析：在最初的146例连续入院的患者中，有31例患者因各种排除性标准而被排除，共有115例患者符合纳入和排除标准，其中，男性82例，女性33例，患者平均年龄61.97± 12.92岁。115例ACS患者中，ST段抬高型心肌梗死患者75例，非ST段抬高型心肌梗死患者29例，不稳定性心绞痛患者11例。冠状动脉病变严重程度根据冠状动脉造影结果，按照SYNTAX评分分为两组，即轻度病变组(SYNTAX评分≤22)70例(n=70)，中重度病变组(SYNTAX评分≥23)45例(n=45)。将两组患者的一般基线资料进行比较，两组之间性别、年龄、体重指数、血脂水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；同时，两组患者间高血压、糖尿病、脑血管等合并疾病比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.BNP与冠脉病变程度的相关性分析：与SYNTAX评分≤22组比较，SYNTAX评分≥23组患者的BNP水平(151.68±191.09pg/ml vs 411.13±357.40pg/ml,

表1 基线资料比较

P=0.000)和cTnI的水平(19.04±31.74ng/ml vs 28.65±43.91ng/ml,P=0.010)均显著升高。相关性分析显示(图1)，患者血浆中BNP(r=0.465,P=0.000)和cTnI(r=0.240,P=0.05)的水平与冠状动脉的SYNTAX评分也均具有显著的相关性。进一步分析显示，SYNTAX评分≥23和SYNTAX评分≤22两组患者之间冠状动脉血管病变支数的比例差异有统计学意义(图2)，SYNTAX评分≥23组患者三支病变的比例显著高于SYNTAX评分≤22组患者(P<0.05)。

3.多因素Logistic回归分析：单因素回归分析显示，BNP是冠状动脉中重度病变有意义的风险因子，其OR(95%CI)为1.60(1.30～2.71)(P=0.000)。

图1 B型钠尿肽和与冠状动脉SYNTAX评分的相关性与SYNTAX评分≤22组比较，*P<0.05

图2 冠状动脉血管病变支数的比较

进一步多因素回归分析显示(表2)，在排除性别、年龄、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C和合并疾病高血压、糖尿病等因素的影响外，BNP依然是冠状动脉病变严重程度有意义的风险因子，其OR (95%CI) 为1.51(1.30～2.61)(P=0.000)。较高的HDL-C水平对冠状动脉病变具有显著的保护作用(P<0.05)。

讨 论

本研究发现SYNTAX评分不同的两组患者之间BNP水平比较,差异有统计学意义，ACS患者血浆BNP水平在中高分组明显高于低分组，BNP水平与SYNTAX评分呈正相关，进一步分析显示，两组之间冠状动脉血管病变支数的比例比较，差异有统计学意义，中高分组患者三支病变的比例显著高于低分组患者，提示BNP水平与ACS患者冠状动脉粥样硬化的程度和复杂性独立相关，BNP水平的升高预示着这些患者的冠状动脉病变狭窄程度进展的可能。这一研究结果与新近的研究结果一致，与Brij Mohan Goyal等[8]研究不同的是，笔者采用了SYNTAX评分体系反映冠状动脉血管狭窄的严重程度。

表2 影响冠心病病变程度的多因素分析

SYNTAX评分是一种用来评价冠脉病变严重和复杂程度的血管造影分级方法，以病变为基础是SYNTAX评分的一个重要特点[2]。它综合冠状动脉病变的位置、狭窄程度、钙化及闭塞等解剖特点定量评价冠脉严重程度及复杂性，并进行危险分层，能够充分而全面地反映病变的严重程度[3]。SYNTAX积分越高代表冠状动脉病变越复杂，也往往预示着不良预后的发生率越高[5]。研究发现，SYNTAX评分对冠脉多支病变合理选择血运重建策略和预后评估有重要价值[9]。

BNP是由32种氨基酸残基组成的血管活性多肽，当心室受到牵拉或者心脏负荷加重时由心室合成分泌，心肌缺血和坏死也可以刺激其释放，导致血浆的BNP水平升高[10，11]。既往循证医学证据明确将BNP作为判断心力衰竭的重要评价指标[12]。近年来，BNP的新用途是用于ACS的诊断和预后[13]。多项研究观察到ACS患者血浆BNP水平升高[14,15]。越来越多的证据表明，BNP可作为ACS的预测信息，BNP能够提示冠状动脉血管狭窄的严重程度[8,15,16]。Brij Mohan Goyal等[8]发现BNP是ACS的一个主要预后因素，并且独立于入院时左心室射血分数。

ACS患者BNP水平升高与SYNTAX评分升高之间的潜在病理生理机制涉及多种机制。首先与心肌缺血的严重程度有关，心肌缺血引起心脏充盈压力升高，导致心肌伸展增加，促进BNP的合成和释放[10]。此外，无论血流动力学因素如何，缺血或损伤心肌组织都会释放额外的BNP[11]。内皮素、血管紧张素Ⅱ和肿瘤坏死因子等因素也被发现在体外刺激BNP的分泌[17]。Nadir等[18]的研究强烈提示急性心肌缺氧、缺血本身刺激BNP的表达和新合成BNP的释放。高BNP水平与高SYNTAX评分之间关系的另一种解释可能与左心室功能障碍有关。患者SYNTAX评分高，提示冠状动脉病变严重，容易导致左心室射血分数降低和左心室功能障碍，增加心房或心室压力或容量超载，这可能也是BNP升高的潜在机制。

综上所述，在ACS患者中，血浆BNP水平与冠状动脉病变严重程度及复杂性呈正相关，BNP是冠状动脉中重度狭窄的独立预测因素。由于本研究总样本量偏少，观察时间偏短，需在多中心、大规模人群中开展进一步研究。