青中年健康体检人群颈动脉斑块形成的危险因素分析

张 旭 李晓利 张金花 白秉学 孙 沛 尹慧君 王耀辉

心血管疾病(CVD)已成为我国居民健康的主要威胁。《中国心血管病报告2017》指出，CVD死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位，高于肿瘤及其他疾病，且CVD发生率及病死率仍处于上升趋势[1]。动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)作为目前的研究热点，是CVD致残致死的主要原因，严重影响健康，给家庭和社会造成严重负担。近年来，我国大力推进心血管疾病的防治工作，虽已取得初步进展，却仍面临严峻挑战。而脑卒中又是ASCVD致残和死亡的主要原因[2]。流行病学研究表明，中国脑卒中发生率呈逐年增长态势，尤其是缺血性脑卒中，而相当一部分缺血性脑卒中的发病，是因动脉粥样硬化斑块形成颈动脉狭窄引起[3，4]。动脉粥样斑块形成可导致相应脑区供血不足，影响脑功能的发挥，引起器质性改变。尤其是颈动脉粥样硬化斑块，与缺血性脑卒中密切相关[5，6]。因此，探讨颈动脉粥样硬化斑块的发生、发展、危险因素、定期监测有重要意义。

动脉血管超声诊断在评价亚临床动脉硬化和全身动脉硬化风险中已成为越来越重要的方法及“窗口”，有证据显示超声发现的颈动脉斑块可独立预测中老年人未来发生缺血性心血管病的风险，且与冠心病事件、缺血性脑卒中的风险呈正相关[7，8]。动脉粥样硬化性疾病是一种由遗传因素及环境因素共同作用的疾病，其中环境因素在动脉粥样硬化性疾病病因学中所占比重达2/3之多。基于动脉硬化性疾病的发生与发展起于幼年时期，发病于中老年之后的认识，因此，本课题组于2011年10月～2012年12月期间，对年龄18～59岁的健康体检人群颈动脉斑块形成的相关因素进行了探索。

资料与方法

1.研究对象:选择2011年10月～2012年12月期间在中国人民解放军总医院第八医学中心的体检中心行健康查体的对象610例，其中男性472例(77.4%)，女性138例(22.6%)，患者年龄18～59岁，平均年龄为47.00±7.13岁。

2.问卷调查：所有的对象均进行问卷调查，主要内容包括：①社会学特征：年龄、性别、体重、身高、腹围等；②生活方式：吸烟、饮酒、运动等；③疾病状况：高血压、糖尿病、高脂血症病史、病程及用药情况。

3.颈动脉超声检测使用GE Vivid 7型彩色多普勒超声仪，线阵式探头频率(7～10)MHz，对颈动脉起始段至颈内动脉入颅段前进行连续纵切和横切扫描，依次为颈总动脉、其分叉部及颈内动脉，并进行彩色及频谱多普勒检查，观察并记录管腔内径、颈动脉内膜厚度、有无斑块情况。

4.生化检验:采集晨起空腹静脉血液4ml，检测空腹血糖(GLU)、谷丙转氨酶(GOT)、谷草转氨酶(GPT)、血肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TCH)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

结 果

1.一般临床资料比较:根据颈动脉超声检查结果，分为有颈动脉斑块组48例、无颈动脉斑块组562例，用统计学方法将高危因素在两组中比较后发现，两组在运动、体重指数、静息心率、高血压病史、高脂血症病史、尿素氮、肌酐、血脂4项等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。其余年龄、男性比例、腹围、吸烟史、饮酒史、收缩压、平均动脉压、舒张压、糖尿病、空腹血糖、尿酸水平以及既往接受过降压药、降糖药和他汀类降脂药在有颈动脉斑块组均高于无颈动脉斑块组(P<0.05，表1)。

2.Logistic回归分析斑块的危险因素:本研究主要目的为调查中青年体检人群斑块形成的相关危险因素，因此用药史等干预手段不能纳入最后的Logistic回归分析，故将其作为混杂因素排除。后采用向后逐步回归方法，筛查因变量斑块发生与否与自变量年龄、吸烟、饮酒、运动与否、体重指数、既往病史(高血压病、糖尿病、高脂血症)和实验室检测指标(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和尿酸)等因素的相关性，结果显示年龄(OR=1.169,95 CI:1.099～1.243，P=0.000)、吸烟(OR=2.949,95% CI:1.548～5.617，P=0.001)和平均动脉压(OR=1.024,95 CI:1.003～1.046，P=0.022)与青中年人群合并斑块的发生高度相关，是其危险因素(表2)。

3.Logistic回归模型对斑块形成预测价值评估:根据方程logit(p)= 0.0156×年龄+1.081×吸烟+0.024×平均动脉压-13.314建立模型，ROC曲线下面积为0.814(95%CI:0.759～0.869)，敏感度为87.5%，特异性为67.3%。

表1 有颈动脉斑块与无颈动脉斑块患者的一般临床资料比较

表2 Logistic回归分析斑块的危险因素

讨 论

2012年中华医学会健康管理学分会体检评估学组公布了《中国健康体检报告》，收集全国65家健康体检中心超过约230余万人次的体检数据，分析结果显示，我国体检人群十大疾病及异常检出率中，心血管及代谢指标异常检出率占50%以上[9]。在健康体检中检测颈动脉斑块也已广泛开展，通过对颈动脉的规范检查，尽早发现颈动脉斑块，并进行积极的临床干预，可有效降低远期不良事件的发生。中国已出台了多项健康体检人群颈动脉超声检查相关共识和规范，建议正常人群进行颈动脉超声检查，以筛查心脑血管疾病[10,11]。

有研究显示，吸烟是心脑血管疾病(颈动脉粥样硬化)的重要危险因素， 也是颈动脉斑块及颈动脉狭窄率≥50%发生的独立危险因素[12]。吸烟促进动脉粥样硬化形成，其机制可能与血管内皮损伤、致动脉粥样硬化的脂类增加、LDL-C和HDL-C的水平失调等相关[13]。本研究进一步证实，吸烟与不良事件发生显著相关。因此，鼓励戒烟，从而降低心血管风险。

在高血压患者中，评估是否有靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容，特别是检出无症状性亚临床靶器官损害。早期检出并及时治疗，亚临床靶器官损害是可以逆转的。颈动脉内膜厚度和粥样斑块均可预测心血管事件。也有研究发现，血压与颈动脉斑块的形成显著相关(OR=1.731，P=0.041)[14]。本研究亦证实，血压与颈动脉斑块的形成显著相关。因此，生活中提倡人群减重降压或坚持服药，长期控制血压达标，从而保证更大程度的健康。

本研究纳入的人群为年龄18～59岁的青中年行健康体检的人群，由于年龄本身是心血管疾病发病的危险因素之一，因此随着年龄增长，动脉斑块的厚度逐渐增加，心血管疾病的整体风险明显增加，斑块和年龄显著相关，年龄越高，风险越高[15]。年龄是颈动脉粥样硬化最大的危险因素，增龄会使颈动脉血管壁发生生理性变化[16,17]。也有相关研究发现，老年患者颈动脉斑块钙化程度显著增加，但是年龄与斑块不稳定性的关联并不确切[18]。本研究显示，增龄与不良事件发生显著相关。但年龄是不可逆转的因素，呼吁人群健康饮食，合理运动，保持良好和乐观的心态。

目前在对动脉粥样硬化斑块的研究中，日本一项大样本横断面研究发现尿酸与动脉粥样硬化斑块之间存在显著相关性，尿酸被发现是颈动脉斑块发生的独立危险因素。也有研究发现血糖波动幅度大的患者更容易发生血管病变，加速动脉斑块形成。高脂血症合并颈动脉粥样硬化在临床上较为常见，降脂对高脂血症以及减缓颈动脉粥样硬化的发展尤为关键，已有一些研究证实了动脉粥样硬化的存在与高脂血症有一定相关性[19]。但在本研究的结果分析中，高脂血症、尿酸及糖尿病与斑块形成相关性不明显。由于本研究属于小样本量的观察性研究，且均为健康体检人群，故斑块检出率仅为9.7%，较低的检出率可能会影响到研究的结果。但是，从另外一个角度讲，研究结果产生在无外界干预因素的介入，反应了真实人群的状态，因此结论更为可靠、具有一定的可操作性。

本研究结果表明，颈动脉斑块的形成是多因素长期共同作用的结果，除年龄是不可改变的因素外，吸烟、高血压是颈动脉斑块形成的独立危险因素，还是可以通过生活方式的调整预防斑块及远期事件的发生。随着现代生活方式和饮食结构的改变，斑块的发生率越来越高，动脉粥样硬化越来越年轻化。应早期积极采取综合的措施来干预这些危险的因素，有效地防止和减少心脑血管方面疾病的发生。

综上所述，本研究以青中年行健康体检的人群为研究对象，对人群颈动脉斑块的形成与影响斑块形成的危险因素进行了筛查，结果表明增龄、吸烟、高血压是颈动脉斑块发生的危险因素，具有独立的预测价值。其意义在于：(1)通过研究表明年龄、吸烟、高血压在颈动脉斑块的发生中存在差异，为不同年龄段、是否吸烟和不同血压水平的患者预防颈动脉斑块发生的管理提供了科学依据。(2)年龄逐渐增加、吸烟、高血压是颈动脉斑块发生的高危因素，危险因素预测的核心价值和意义在于，为制定一级、二级预防策略提供依据。(3)颈动脉斑块的发生与远期动脉粥样硬化等血管事件及全因性死亡事件高度相关，应早预防，降低远期风险。