不同透析方式青中年透析患者的感染特征分析

蒲 玲 丁国华

随着医学技术的不断发展，越来越多的慢性肾衰竭的患者得到及时的救治而延长生命，最主要依靠的医学技术就是肾脏替代治疗，包括肾移植、血液透析和腹膜透析，其中血液透析和腹膜透析在全世界各级医院都得到了广泛运用。由于置管技术使患者机体与外界直接相通，并且尿毒症患者较健康人群体质虚弱、营养状况不佳，肾性贫血，体液免疫功能不断下降，因此透析患者容易发生感染，这可能会增加患者的住院率，延长患者的住院时间，增加患者的经济负担，严重感染可导致败血症、感染性休克从而影响患者生存率。虽然随着医学技术的发展和抗生素的运用，透析患者的感染发生率有所下降，但感染仍是透析患者的常见并发症[1]。因此，希望通过研究探讨青中年血液透析及腹膜透析患者营养状况、感染发生情况、感染的相关风险以及病原菌类型，能对临床上透析患者营养状态保持、感染的预防和治疗有指导作用。

资料与方法

1.临床资料:由于选择腹膜透析的高龄患者较血液透析少，故选择2018年1～12月在武汉大学人民医院肾内科住院的维持性血液透析及腹膜透析青中年患者进行回顾性分析。排除标准：①年龄<18岁或≥60岁；②透析龄<6个月；③长期服用免疫抑制剂；④合并肿瘤；⑤资料不完整病例。最终收集283例透析患者，其中血液透析144例，腹膜透析139例。血液透析患者中，男性67例，女性77例，患者年龄18～59岁，平均年龄45.35±9.68岁，住院时间2～34天，平均时间11.00±7.02天，透析龄6～144个月，平均时间52.74±34.08个月；腹膜透析患者中，男性80例，女性59例，患者年龄22～59岁，平均年龄43.08±10.30岁，住院时间2～27天，平均时间6.81±5.32天，透析龄6～84个月，平均时间25.19±22.06个月。血液透析频率为2～3次/周，腹膜透析频率为3～4次/日，腹膜透析液均为低钙透析液。原发疾病种类主要包括糖尿病肾病、高血压肾损害、慢性肾小球肾炎、IgA肾病等。血液透析导管相关感染诊断标准参考《血液净化学》中心静脉置管感染的诊断标准，腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准参考《腹膜透析相关感染的防治指南》，呼吸系统感染、泌尿系统感染诊断标准参考第8版《内科学》相关疾病的诊断标准，皮肤感染诊断标准参考第7版《皮肤性病学》相关皮肤感染性疾病的诊断标准[2～5]。

2.方法：首先根据患者的透析方式分为血液透析组和腹膜透析组，搜集两组患者的基本信息、透析龄、透析频率、透析通路类型、原发病种类、是否发生感染及感染部位和实验室检测指标等资料，分析两组各项指标差异；然后根据患者是否发生感染，分为感染组和非感染组，分析透析患者发生感染的可能危险因素。同时，统计血液透析组以及腹膜透析组患者感染发生的部位和病原菌类型。

结 果

1.基本信息分析:两组患者的年龄、性别组成及合并糖尿病例数比较，差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

2.血液透析组与腹膜透析组数据分析：血液透析组患者血红蛋白、白蛋白、球蛋白、血钾、血钙、血镁、血磷高于腹膜透析组，而肌酐较腹膜透析组低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组白细胞比较，差异无统计学意义(P>0.05)。腹膜透析比血液透析更容易出现营养物质丢失，即腹膜透析患者更容易出现贫血、低蛋白血症。在电解质平衡维持上，血液透析患者高钾血症和高镁血症的发生率高于腹膜透析患者，而腹膜透析患者更容易出现低钾血症和低镁血症；两组患者均易出现低钙血症和高磷血症，腹膜透析患者低钙血症发生率更高，而血液透析患者也可出现高钙血症，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 血液透析与腹膜透析比较

3.感染率及感染部位:144例维持性血液透析住院患者中共有52例合并感染，发生率为36.11%，感染分布部位为呼吸道感染(66.67%)、泌尿系感染(12.96%)、导管相关感染(5.56%)、皮肤感染(7.41%)，其中有2例患者为两部位同时发生感染；139例维持性腹膜透析住院患者中共有54例合并感染，发生率为38.85%，患者的主要感染部位为呼吸道感染(40.35%)、泌尿系感染(15.79%)、腹膜炎(43.86%),详见表2。

表2 感染部位及感染率[n(%)]

4.感染相关危险因素分析:以感染发生与否为分组标准，把所有透析患者分为感染组与非感染组进行Logistic回归分析，探寻透析患者发生感染的可能危险因素。首先以感染与否为因变量，将所收集资料进行单因素Logistic回归分析，将P<0.1的指标再进行多因素Logistic回归分析。住院时间长、贫血、低蛋白、肌酐、血钠、血镁及血磷值与感染发生有一定的相关性，多因素Logistic回归分析结果提示，住院时间长、血清白蛋白低及高磷血症是住院透析患者感染发生的独立危险因素，详见表3。

表3 感染风险因素多因素Logistic回归分析

5.病原体种类分布：106例感染患者共检出细菌37株，真菌4株，支原体2例，病毒1例。其中革兰阴性菌23株，占52.27%，革兰阳性菌10株，占22.73%，抗酸杆菌4株，占9.09%，真菌4株，占9.09%，支原体2例，占4.55%，病毒1例，占2.27%，详见表4。血液透析肺部感染检出革兰阴性杆菌6株，革兰阳性球菌3株，抗酸杆菌2株，支原体2例，革兰阴性球菌1株，病毒1例；泌尿系感染检出革兰阴性杆菌3株，导管感染检出革兰阴性杆菌5株；皮肤感染检出革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌各2株，真菌1株。腹膜透析腹膜炎检出革兰阴性杆菌4株，革兰阳性球菌4株，抗酸杆菌1株，真菌2株；泌尿系感染检出革兰阴性杆菌2株，真菌1株，导管感染检出革兰阳性球菌1株。检测标本主要为血液、腹腔积液、尿液、痰液、分泌物培养及淋巴结活检组织检查等。

表4 病原体种类分布[n(%)]

讨 论

尿毒症是各种病因导致的肾脏疾病进展的最终归宿，随着医学技术的不断提高，血液透析、腹膜透析和肾移植已成为尿毒症患者的主要长期治疗方式，由于受到供体数量和配型的限制以及治疗经费昂贵，肾移植不能成为全国乃至全世界各级医院都能广泛应用的治疗技术，故我国大量尿毒症患者普遍接受血液透析或腹膜透析治疗。对于接受维持性透析的慢性肾脏病尿毒症期患者，感染是透析患者住院率和病死率的重要驱动因素[6，7]。2015年，美国的败血症和其他感染导致的透析患者病死率为8%[8]。有研究表明，由中心静脉置管为透析通路的血液透析患者的感染风险较动静脉内瘘透析患者高15倍，住院率和病死率增加了12%～15%[9]。虽然随着腹膜透析技术的发展、消毒措施的改进以及对腹膜透析患者的宣传教育，腹膜透析相关性腹膜炎的发生率不断下降，但腹膜炎仍然是腹膜透析患者腹膜功能丧失、残余肾功能下降、退出腹膜透析而改血液透析，甚至死亡的重要原因[10]。透析患者易发生感染的原因可能是长期进行透析的尿毒症患者比健康人群体质虚弱、营养状况不佳，肾性贫血，抵抗力不断下降，动静脉内瘘反复穿刺，中心静脉置管和腹膜透析置管联通了机体与外界环境，此外高龄、合并糖尿病等也可能与感染的发生有关[11，12]。本研究通过回顾性分析血液透析和腹膜透析住院患者的资料，分析血液透析和腹膜透析二者之间营养物质丢失、感染率是否不同，并分析影响透析患者感染发生的可能危险因素。

20%～50%的终末期肾脏病患者存在多种代谢紊乱和营养不良[13]。本研究发现血液透析组患者进行透析的时间更长，平均住院时间更长。进行长期透析的患者因受疾病影响，营养物质的摄入、消化及吸收功能均有所减退，而进行血液透析和腹膜透析时，部分营养物质及电解质成分丢失，故透析患者易出现营养不良状态和电解质紊乱情况。有研究发现，营养不良蛋白质能量消耗与慢性肾脏病患者的住院率、不良结局以及病死率的升高呈正相关[14]。腹膜透析相较于血液透析易出现低血红蛋白及低蛋白血症的可能原因：①腹膜透析的原理是利用自身腹膜作为半透膜进行物质交换，其对中分子物质的通透性较强，使氨基酸及蛋白质等营养物质易从腹膜透析液中流失；②腹透液中含有葡萄糖，使腹膜透析患者的糖负荷增高，食欲下降，营养物质的摄入减少，并且透析液存留于腹腔可导致腹胀，影响患者的消化吸收功能；③腹膜透析对水钠潴留的改善效果缓慢，易出现透析不充分，而致容量负荷的增加，加重充血性心力衰竭、消化道黏膜水肿及微炎性状态等，最终导致吸收功能障碍；④在酸中毒情况下，机体对蛋白质的分解会增加[15]。

本研究中，283例维持性透析住院患者中共有106例患者合并感染，感染总发生率为37.46%，其中血液透析组感染发生率为36.11%，最常见感染部位为呼吸道感染、泌尿系感染、导管相关感染；腹膜透析组感染发生率为38.85%，主要感染部位为呼吸道感染、泌尿系感染、腹膜炎。血液透析和腹膜透析患者感染的主要部位均为肺部，其原因可能为终末期肾脏病患者毒素、水分蓄积，并且大部分患者存在不同程度心功能不全，导致肺淤血、肺水肿、肺间质纤维化、分泌物增多以及肺泡纤维蛋白渗出等，最终导致病原体难以清除而出现呼吸道感染[16]。而106例感染患者中只有37例检出病原体(部分患者为双重病原体感染)，病原体检出率仅有34.91%，其中血液透析组感染患者培养阳性率仅为55.77%，腹膜透析组培养阳性率仅为27.78%，未达到腹膜透析相关指南要求的80%[17]。可能原因有：①部分患者因其他感染近期曾使用抗生素；②患者入院时感染症状明显，入院后立即予以抗生素抗感染治疗；③标本留取不规范；④培养系统不完善等。病原体分析显示革兰阴性菌是透析患者最常见病原体，其中肠杆菌属和铜绿假单胞菌最为常见。革兰阳性菌感染患者最常见的病原体是葡萄球菌，其中金黄色葡萄球菌是其中的典型代表。此外还有少数患者为抗酸杆菌、支原体及病毒感染。进一步分析发现肺部感染、导管相关感染及泌尿系感染多为革兰阴性杆菌感染所致，腹膜炎革兰阴性杆菌与革兰阳性球菌感染概率基本一致，皮肤感染多为革兰阳性球菌所致，故对于新入院感染患者可经验性选择有针对性的抗生素抗感染治疗，根据病原学检查结果及药敏结果调整为敏感抗生素治疗。此外，肺部感染还可能出现抗酸杆菌、支原体、病毒等感染，腹膜炎及皮肤感染有可能出现真菌感染，故在经验性抗细菌治疗效果不佳时可考虑非常见病原体感染的可能。

有研究表明，影响透析患者感染的风险因素包括年龄、透析龄、合并糖尿病、深静脉置管、透析方式、血红蛋白水平、血清白蛋白水平等[18～20]。本研究结果显示，住院时间长、贫血、低蛋白、肌酐、血钠、血镁及血磷值与感染发生相关，而住院时间长、低蛋白血症及高磷血症是住院透析患者感染发生的独立危险因素。因此高龄、住院时间长、合并糖尿病、贫血、低蛋白血症等可用来预测住院透析患者感染风险，积极纠正低蛋白血症、电解质紊乱，缩短住院时间可减少透析患者感染发生。

综上所述，血液透析和腹膜透析均会引起营养物质物质丢失、电解质失衡，而腹膜透析营养物质及电解质离子丢失情况较血液透析更严重，需要更大量补充营养物质和矿物质。影响住院透析患者感染的危险因素主要有高龄、住院时间长、合并糖尿病、贫血、低蛋白、肌酐、血钠、血镁及血磷值，其中住院时间长、低蛋白血症及高磷血症是此类患者感染发生的独立危险因素，需积极纠正低蛋白血症，缩短住院时间以达到减少感染发生率、改善患者生存质量、节约医疗资源的目的。住院透析患者发生感染的最常见部位为呼吸道，血液透析者还有导管和泌尿系感染比较常见，腹膜透析则为腹膜和泌尿系；病原体主要为革兰阴性菌。

本研究为单中心、小样本研究，纳入的研究对象仅为2018年1～12月的住院患者，未纳入门诊规律透析患者，所纳入的临床指标有限，此外本研究为回顾性研究，在研究中难免有信息遗漏且无法弥补，都可能导致发生分析误差。结合既往大量临床研究，高龄、合并糖尿病、合并深静脉置管也是透析患者发生感染的高危因素，因此对高龄、合并糖尿病及合并深静脉置管的患者要高度警惕感染的发生，缩短患者住院时间，及时合理应用抗生素以及营养支持可减少患者感染风险，减少住院费用，改善患者生存质量。