41 例孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗经验

胡世兵，姚双龙，陈道琴，杨亮，王万花，潘敏，贾中芝

孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD）是指单纯发生于肠系膜上动脉（SMA）的夹层，伴或不伴夹层动脉瘤形成，随着多层螺旋CT（MSCT）的广泛应用，越来越多的ISMAD 被诊断出来[1-2]。临床上绝大多数ISMAD 患者因急性腹痛就诊，此类患者起病急，且存在不同程度的肠缺血，严重的患者甚至会出现肠坏死或SMA 破裂[3]，需要临床医师迅速做出诊治。我们对收治的41 例ISMAD 患者的治疗经验进行了总结。

1 资料与方法

研究资料：回顾性分析2010 年1 月至2019 年5 月期间南京医科大学附属常州第二人民医院和南京市高淳人民医院收治的41 例ISMAD 患者的临床及随访资料。41 例ISMAD 患者中，男性40 例，女性1 例；平均年龄（51.3±4.5）岁（36～69 岁）。41 例患者均因急性腹痛就诊，腹痛时间为2 h 至2 周，其中2 例患者伴有恶心、呕吐，所有患者均无反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征的表现。所有患者均经腹部MSCT 扫描检查诊断为ISMAD。41 例ISMAD 患者中，有10 例患者伴有高血压，均无马凡综合征、肌纤维发育不良等疾病。本研究通过了南京医科大学附属常州第二人民医院和南京市高淳人民医院伦理委员会的批准。

根据Yun 分型方式，将ISMAD 分为Ⅰ型（假腔通畅，有入口和出口）、Ⅱ型（假腔囊状改变，有入口无出口，其中包括：Ⅱa 型：假腔通畅，有入口无出口和Ⅱb 型：假腔内血栓形成）和Ⅲ型（真假腔均闭塞）。本组41 例患者中，Ⅰ型2 例，Ⅱa 型14例，Ⅱb 型24 例，Ⅲ型1 例。41 例患者中，仅2例Ⅰ型患者可以观察到入口和出口，14 例Ⅱa 型患者可以观察到入口。可以观察到破裂口的16 例患者的破裂口距离SMA 开口的距离为（23.3±7.6 ）mm（9.6～50.0 mm）。

内科保守治疗：所有患者一经确诊立即给予内科保守治疗，包括禁食、抑制胃酸、止痛、营养支持等。根据患者腹痛的变化情况确定禁食时间，腹痛好转后给予进食少量流质食物，腹痛消失后逐渐恢复正常饮食。对于合并危险因素的患者给予严格控制危险因素治疗，如严格控制血压（120/80 mmHg以下，1 mmHg=0.133 kPa）、戒烟等；对于存在真腔严重狭窄或真腔内形成血栓的患者，给予低分子肝素抗凝治疗。

腔内介入治疗：腔内介入治疗可以作为ISMAD的一线或二线治疗手段。作为一线治疗手段，腔内介入治疗用于确诊时存在巨大夹层动脉瘤的患者（夹层动脉瘤直径为正常SMA 直径的1.5 倍），由于这样的夹层动脉瘤存在破裂的风险，首选支架置入治疗；作为二线治疗手段，腔内介入治疗用于内科保守治疗一周左右腹痛不缓解、加重或复查MSCT提示夹层或夹层动脉瘤持续进展的患者，此类患者认为内科保守治疗失败。选择自膨式裸支架治疗，有RX Acculink 支 架 和Protégé Everflex 支 架、RX Acculink 支架，根据病变的长度选择支架，支架的长度应覆盖严重狭窄的病变部位，支架的直径应根据病变上方正常的SMA 直径选择（二者相等），支架治疗后给予常规抗血小板治疗：阿司匹林100 mg/d，不少于半年，氯吡格雷75 mg/d，不少于3 个月。

随访：所有患者出院后1 个月、6 个月、1 年进行门诊随访，之后每年1 次，直至SMA 完全重塑形为止。门诊复查上腹部MSCT 三期扫描+SMA CT 血管成像（CTA），了解ISMAD 的恢复情况，并记录患者腹痛及饮食等情况。

2 结果

治疗情况：41 例ISMAD 患者中，32 例（78.0%）成功进行内科保守治疗（图1），6 例患者由于确诊时伴有巨大夹层动脉瘤，给予急诊支架置入治疗（图2），2 例患者内科保守治疗失败后给予支架置入治疗（图3），1 例内科保守治疗失败后给予球囊扩张治疗（此患者SMA 远端接近闭塞，给予内科保守治疗1 个月后复查CT 血管造影证实SAM 远端主干闭塞，球囊扩张后造影显示SAM 闭塞段开通良好）。所有患者均无严重并发症的发生，如SMA 破裂、肠坏死等。

随访结果：该组患者随访（25.1±17.2）个月（4～96 个月），32 例成功进行内科保守治疗的患者中，25 例（78.1%）SMA 完全重塑形，另外7 例SMA 部分重塑形，25 例完全重塑形的发生时间均在确诊后的12～24 个月；8 例支架置入治疗的患者中，7 例夹层动脉瘤消失，1 例夹层动脉瘤仍有残留；其中，7例支架通畅，另外1 例支架的近端存在一定程度的狭窄，但无支架闭塞的患者；1 例球囊扩张的患者病情稳定。

图1 57 岁男性ISMAD 患者，突发腹痛2 天入院，内科保守治疗后病情好转

图2 61 岁男性ISMAD 患者，突发腹痛1 天入院，给予急诊支架置入治疗

图3 60 岁男性ISMAD 患者，突发腹痛2 天入院，内科保守治疗失败后给予支架置入治疗

3 讨论

ISMAD 的诊断与随访：目前，临床上诊断ISMAD 最常用的影像学手段是MSCT，其具有微创、重复性强的特点，不但可以对ISMAD 做全面的评估，还可以判断肠道的血液灌注情况，但MSCT 检查有X 线辐射的不足，且价格较高。我们前期的研究显示CTA 可以代替数字减影血管造影术（DSA）对ISMAD 进行诊断[4]。有报道ISMAD 的病情稳定后，可以使用血管彩色多普勒超声代替CTA 进行随访[5]。我们也使用彩色多普勒超声随访了一些患者，获得了一些经验，结合本组41 例患者的数据，初步认为：（1）CTA 可以用于ISMAD 的诊断；（2）由于确诊后的1～2 年内，ISMAD 变化较大，最好选用CTA 进行随诊，而2 年后SMA 基本上完全重塑或处于稳定状态，可以使用血管彩色多普勒超声随诊。

随访的时间应根据患者ISMAD 的特点和症状确定，如果患者有临床症状复发或加重，应随时进行CTA 检查，了解病情变化；如果患者临床症状消失，但伴有夹层动脉瘤，建议半年1 次CTA 检查；如果患者临床症状消失，且无夹层动脉瘤形成，建议每年进行1 次CTA 检查，直至SMA 完全重塑形。此随诊方案即兼顾了患者病情，又考虑到了患者的X 线辐射剂量和经济负担。

本研究结果提示：78.1%（25/32）的成功进行内科保守治疗的ISMAD 患者的SMA 获得完全重塑形，且完全重塑形的发生时间均在确诊后的2 年内。我们推测夹层内的血栓形成和吸收需要一定的时间，但多数发生在确诊后的2 年内，这与文献的报道类似[6]。由此推测部分ISMAD 疾病具有自愈倾向。

越来越多的证据支持内科保守治疗是ISMAD 的首选方案[5,7-8]。虽然本组有78.0%（32/41）的患者进行内科保守治疗后病情稳定或好转，但是该比例仍低于文献的报道（94.8% vs 78.0%，92.1% vs 78.0%）[7-8]，可能与以下两点因素有关：（1）支架置入治疗的适应证过于宽泛，导致本组过多的患者接受了支架治疗；（2）本组患者均为有症状的ISMAD，而有症状的ISMAD 需要有创干预的比例高于无症状的ISMAD。

虽然支架治疗ISMAD 的短中期安全有效，但应严格掌握支架治疗的适应证[9]。我们逐渐认识到夹层动脉瘤破裂的风险极低，所以我们自从2018 年开始，支架置入治疗不再作为一线治疗方案，即所有患者一经确诊，均给予内科保守治疗；另外，我们也改变了支架置入治疗作为二线治疗方案的适应证，即患者出现以下几种情况时，才考虑采取支架治疗：（1）经内科保守治疗一周左右腹痛不缓解或加重；（2）夹层持续向下撕裂；（3）夹层动脉瘤持续增大，且夹层动脉瘤内无血栓形成。

置入支架的目的是封堵破裂口、开通狭窄的真腔。由于覆膜支架弹性较差，且有覆盖SMA 分支的风险，所以我们推荐使用自膨式裸支架，本组8 例患者均使用自膨式裸支架，支架置入后即刻造影均显示夹层动脉瘤不同程度的缩小，随着时间的延长，夹层动脉瘤将会逐渐变小、消失。本研究结果提示：自膨式裸支架治疗ISMAD 短中期效果良好。

由于自膨式裸支架种类众多，本组患者使用的支架有RX Acculink 支架（图2D）和Protégé Everflex支架、RX Acculink 支架，为颈动脉或股浅动脉专用支架，有直筒和锥形两种类型，锥形支架能够更好地与SMA 贴合，避免支架远端过度扩张，刺激内膜增生，从而避免支架再狭窄，但此款支架长度较短，不适合SMA 弯度较大，且病变发生于SMA 拐弯部位的患者，因为此款支架容易使SMA 与支架成角；SMA 弯度较大的患者应考虑使用Protégé Everflex 支架，此款支架为下肢动脉支架，长度较长，顺应性强，但是此款支架为直筒形，支架远端往往大于SMA 直径，导致支架与血管的比值增加，从而诱导内膜增生，导致支架远端再狭窄。出于以上原因，支架的直径应等同于病变上方正常SMA 的直径。

支架再狭窄是支架治疗后常见的问题[10-11]。有文献报道支架再狭窄的危险因素包括：局部炎症反应、支架与血管直径比等[12]。我们猜测可能还与以下因素有关：（1）由于大部分ISMAD 发生于SMA 的拐弯部位，支架难免与SMA 形成一定的夹角（图3C），此夹角导致了支架边缘内膜的过度增生，诱导了支架再狭窄；（2）SMA 随着肠道的活动而不停的运动，SMA 的持续运动可能与支架再狭窄有关。此组患者有1 例患者出现了支架的上缘再狭窄，考虑与支架和SMA 形成夹角有关（图3C）。

本研究有以下不足之处：（1）为回顾性研究，且病例数较少、随访时间较短；（2）讨论部分的一些观点只是我们观察到的一些现象和治疗体会，仍有待进一步研究证实。

结论：绝大多数ISMAD 的患者可以经内科保守治疗，SMA 完全重塑多发生于确诊后的2 年内；部分内科保守治疗失败的患者可以接受介入治疗，自膨式裸支架可以成功用于ISMAD 的治疗，但支架治疗后存在支架再狭窄的风险。