听力正常儿童宽频鼓室图声能吸收率△

汪玮 王璐 陈向平， 陈庆峰 施乐娟

宽频鼓室图(wideband tympanometry, WBT)测试是利用宽频(226～8 000 Hz)探测音对外中耳功能进行评估，以声能吸收率(energy absorbance, EA)作为衡量标准。因EA可受到外耳道容积、外耳道壁、鼓膜、中耳腔等影响，故其可提供外中耳全频声学机械性信息。Margolis等[1]提出WBT对中耳状态十分敏感，相较于226 Hz鼓室图，WBT可测得受试者宽频峰压(wideband tympanometric qeak pressure, WBTPP)(在380～2 000 Hz范围内最大吸收率对应的压力)和0 daPa(即环境压力)下两条宽频声能吸收率曲线，并通过与正常参考曲线相比较，评估受试者外中耳对各个频率声能吸收的情况。WBTPP下的宽频声能吸收率测试主要适用于外耳道和鼓膜完整者，即可在外耳道内加压测试的患者；0 daPa下的宽频声能吸收率测试则主要适用于因疾患或手术导致外耳道或鼓膜不完整而无法加压测试的患者，以及存在加压测试困难的新生儿。

本研究以3～11岁听力正常儿童为研究对象，进行宽频鼓室图测试，目的在于建立听力正常儿童WBTPP和0 daPa下宽频声能吸收率参考曲线； 探讨外耳压力和年龄是否影响听力正常儿童的宽频声能吸收率，为宽频声能吸收率应用于临床提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2018年3月至2019年3月于上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的3～11岁听力正常儿童为研究对象，纳入标准：①近期无中耳炎病史； ②耳镜检查外耳道及鼓膜无明显异常；③226 Hz鼓室图为A型(峰压值为-100～+100 daPa，声顺值为0.3～1.6 ml)；④纯音测听或游戏测听各频率(250～4 000 Hz)气骨导阈值25 dB HL以内，气骨导差值在10 dB以内；⑤可配合完成测试。

符合纳入标准者85例(140耳)，男50例(78耳)，女35例(62耳)；左69耳，右71耳，平均年龄6.13±2.08岁；3～5岁66耳， 6～11岁74耳。

1.2WBT测试方法 选用丹麦国际听力Titan IMP440宽频声导抗测试仪，在符合国家标准的隔声屏蔽室内对受试儿童进行测试，测试过程采用宽频短声作为刺激声，选用中等刺激速率，起始压力为+200 daPa，终止压力为-400 daPa，测试方向由正压至负压。经宽频声导抗测试模块处理后获得外耳道压力分别为0 daPa和WBTPP下226～8 000 Hz频率范围内仪器所设的107个探测频率的EA。

选取226 Hz和1/3倍频程(257、324、408、500、630、794、1 000、1 260、1 587、2 000、2 520、3 175、4 000、5 040、6 350、8 000 Hz)共17个频率的EA用于相关因素的统计学分析。

采用所有107个探测频率的EA值分别绘制3～5岁组和6～12岁组儿童在0 daPa和WBTPP下的10%和90%宽频声能吸收率参考曲线。

2 结果

2.1宽频峰压 本研究所有受试者的WBTPP为-28.49±29.97 daPa，显著性低于0 daPa(t=-11.247,P=0.000)。双侧95%参考值范围为-87～30 daPa，最小值为-108 daPa，最大值为31 daPa。

2.2外耳道压力对宽频声能吸收率的影响 85例受试者0 daPa和WBTPP下的宽频声能吸收率的EA值见表1，0 daPa下的宽频EA值显著低于WBTPP下的宽频EA值(F=28.978，P<0.001)。进一步分析，在226 Hz和1/3倍频程共17个频率中，226至1 260 Hz范围内9个频率(226、257、324、408、500、630、794、1 000和1 260 Hz)0 daPa下的EA显著低于WBTPP下的EA(P<0.05)，其他频率两种压力下EA之间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 各频率0 daPa和WBTPP下的EA值比较(n=85例)

2.3年龄对宽频声能吸收率的影响 不同年龄组儿童两种压力下的EA值见表2、3，3～5岁组EA值显著低于6～11岁组(F=7.343，P=0.008)。进一步分析可见，不同外耳道压力下，大部分频率两组间EA差异均有统计学意义：①0 daPa下，324、630、794、1 000、1 260、1 587、2 000、2 520和8 000 Hz 3～5岁组EA显著低于6～11岁组(P<0.05)，4 000和5 040 Hz 3～5岁组EA显著高于6～11岁组，其他频率两组间EA差异无统计学意义(P<0.05)(表2)；②WBTPP压力下，1 000、1 260、1 587、2 000、2 520和8 000 Hz 3～5岁组EA显著低于6～11岁组(P<0.05)，4 000和5 040 Hz 3～5岁组EA显著高于6～11岁组(P<0.05)，其他频率两组间EA差异无统计学意义(表3)。

表2 0 daPa下各频率3～5、6～11岁组EA值比较(n=85例)

表3 WBTPP下各频率3～5、6～11岁组EA值比较(n=85例)

2.4宽频声能吸收率参考曲线 如图1所示，WBTPP压力下，6～11岁组90%和10%吸收率曲线均自低频开始随着频率的增长而上升，分别在1 000 Hz和1 300 Hz附近出现小峰，稍有回落后在3 300 Hz附近达到最高峰；3～5岁组90%和10%吸收率曲线均自低频开始上升，在1 600附近出现小峰，稍有回落后继续上升至4 000 Hz附件达到最高峰。

如图2所示，0 daPa下，6～11岁组90%和10%吸收率曲线均自低频开始上升，直到3 000 Hz附件达到最高峰；3～5岁组90%曲线从低频开始逐步上升，在4 000 Hz附近达到最高峰，10%曲线从低频开始上升，在1 600 Hz附近出现小峰，跌宕回落后继续上升至4 000 Hz附近达到最高峰。

图1 WBTPP下两年龄组受试者宽频EA10%和90%吸收率曲线

3 讨论

3.1外耳道压力对宽频声能吸收率的影响 本研究结果显示本组听力正常儿童两种外耳道压力(0 daPa和WBTPP)间的宽频声能吸收率差异主要体现在低中频率(226～1 260 Hz)，WBTPP下此频段的EA高于0 daPa下的EA，提示3～11岁听力正常儿童WBTPP下中耳对低中频段声能的吸收优于0 daPa压力下。

Robinson等[2]关于正常成人中耳负压(-65～-384 daPa)对宽频声导抗测试的研究提示，中耳负压主要是造成低中频段(0.8至1.9 kHz)的声能吸收率下降，与本研究结果一致。本组受试者的WBTPP为-28.49±29.97 daPa，低于0 daPa，提示本组受试者中耳WBTPP为负压。在0 daPa下行WBT测试时，外耳道内并未加压对中耳负压进行补偿，以平衡鼓膜内外的压力，即是直接对负压中耳进行宽频声能吸收率测试，故声能吸收率在低中频段下降。与Robinson[2]的研究对象相比，虽然本研究对象的中耳负压程度较轻，但Robinson等指出峰压下即使只是稍微偏离0成为负压，也可能在宽频声导抗测试中有所体现；他们分析原因可能在于中耳的负压状态造成鼓膜张肌、环状韧带和中耳内结构的劲度增加，鼓膜处阻抗增大，从而造成中耳对能量吸收率减弱[2]。

对于负压中耳(正常状态或病变状态)，究竟适合使用何种压力下的宽频声能吸收率测试目前仍无定论。有研究指出0 daPa下的宽频声能吸收率测试可评估真实状态下负压中耳对声能的吸收情况，因此，此类患者的中耳评估0 daPa压力要优于峰压下[2]。而Liu等[3]提出在峰压下测试时，鼓膜两侧(外耳道和中耳腔)的压力不平衡状态在短时间内得到修正，尽可能地减弱了宽频声能吸收率测试结果受到压力不平衡的影响。因此，当中耳存在病变时，峰压下宽频声能吸收率可能比0 daPa压力下的宽频声能吸收率提供更多利于临床诊断的信息[3]。此外，根据本研究结果或可进一步推测正常听力儿童中，中耳的宽频负压可能主要对低中频探测信号的声能吸收产生影响，而对高频探测信号的声能吸收影响不大。

3.2年龄对宽频声能吸收率的影响 本研究结果显示，无论0 daPa还是WBTPP下，不同年龄的听力正常儿童宽频声能吸收率存在一定的差异，主要表现为4 000～5 040 Hz范围内3～5岁组EA高于6～11岁组，而低中频段和8 000 Hz则是3～5岁组EA低于6～11岁组。

虽有研究发现随着年龄增长，低龄婴幼儿的中耳呈现出质量声抗减弱和劲度声抗增加的发展趋势[4]，但因中耳腔和乳突气房的容积增长以及咽鼓管的发育要到6～7岁前后才能达到成人水平[5]，故推测中耳质量和劲度声抗的发展趋势可能由婴幼儿期一直保持至6～7岁，进而可能导致了本研究中在低中频段，与6～11岁组相比，3～5岁组儿童的中耳质量声抗增加，劲度声抗减弱，两者的综合作用造成3～5岁组儿童在低中频段的能量吸收率降低；高频段时，与6～11岁组相比，3～5岁组儿童的中耳质量声抗减弱，劲度声抗增加，从而导致3～5岁组儿童高频段的声能吸收率上升。

本研究3～5岁、6～11岁两年龄组间宽频声能吸收率的差异或可进一步说明3～11岁年龄段儿童，其中耳功能仍在不断地发展和变化，因此宽频声能吸收率正常参考范围的建立需考虑年龄因素，分别建立3～5岁和6～11岁两个年龄段的正常参考范围曲线，有利于同年龄段的中耳疾患儿童中耳功能评估和疾病的诊断。

3.3听力正常儿童宽频声能吸收率参考范围曲线本研究结果显示3～5岁、6～11岁两年龄组在WBTPP下的10%、90%宽频EA曲线形态相似，均呈现左低右高的双峰形态，而0 daPa下两组曲线则是峰值出现于高频段的单峰形态，但因两组之间宽频声能吸收率曲线中波峰所对应的频率差距较大，所以与3～5岁组相比，6～11岁组的曲线整体向低频率有所移动。

关于正常人群WBTPP下宽频声能吸收率参考范围曲线，潘俊良等[6]曾报告2岁以上正常耳宽频峰压声能吸收率参考范围(x±1.64s)曲线形态为“左侧峰低、右侧峰高的不对称性M形态”。其他研究曾报告正常新生儿宽频声能吸收率曲线呈“两峰两谷”形态，极大值出现于1 296、2 000和5 339 Hz[7]，中耳功能正常的3～12月龄婴儿宽频声能吸收率曲线则是在1 682和3 364 Hz附近出现峰值[8]，成人的曲线峰值出现在1 000～3 000 Hz范围内[9,10]。关于正常人群0 daPa下的宽频声能吸收率参考范围曲线，有研究报告新生儿曲线为“两峰两谷”[7]； 3～12月龄婴幼儿主要在2 000 Hz附近出现峰值[8]；成人则是在1 000 Hz和4 000 Hz附近出现两个峰值，且前者吸收率略低于后者[11]。本研究结果与潘俊良等[6]的研究相一致，而与其他研究结果不同，不同之处主要为波峰个数以及波峰在吸收率-频率坐标轴中的相对位置，分析原因可能为：其他研究对象的年龄与本组受试者的年龄相差较大，考虑到宽频声能吸收率可受年龄因素的影响，故本研究与其他不同年龄段受试者的宽频声能吸收率曲线形态上有较大差异。

综上所述，年龄对听力正常儿童宽频声能吸收率的影响主要表现在低中频段和8 000 Hz处3～5岁组的声能吸收率低于6～11岁组，而4 000～5 040 Hz频段则是3～5岁组高于6～11岁组；外耳道压力对听力正常儿童宽频声能吸收率的影响表现在为226～1 260 Hz频段内0 daPa下的EA低于WBTPP下的EA。虽然两年龄组(3～5岁和6～11岁)在两种外耳道压力下的宽频声能吸收率参考范围曲线形态相似，但两年龄组的波峰在吸收率-频率坐标轴中的相对位置有所差异。本研究所建立的听力正常儿童宽频声能吸收率参考范围曲线和相关因素分析结果只适用于3～11岁儿童，0～3岁婴幼儿和11～17岁青少年的宽频声能吸收率正常参考范围以及相关影响因素仍待进一步研究。