新型冠状病毒肺炎疫情期间耳鼻咽喉头颈外科手术工作流程及医护人员防护策略

周敏 姚敏 王宇 石照辉 查定军

(1.空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科 西安 710032；2.空军军医大学西京医院外科手术室 西安 710032)

2020年1月20日，国家卫生健康委员会公告，将新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)纳入乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。目前研究已知2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，也称为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2),人群普遍易感，主要传播途径为呼吸道飞沫传播和接触传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确[2-3]。耳鼻咽喉头颈外科大量的诊疗操作不可避免会接触患者上呼吸道黏膜，部分查体和(或)内镜操作可导致患者咳嗽、恶心、打喷嚏进而造成体液飞溅，形成气溶胶，进一步增加了诊疗过程中交叉感染的风险[4]，在COVID-19疫情蔓延地区，建议仅开设耳鼻咽喉科急诊医疗服务，严格按照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会及中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会发布的防控建议执行(中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会微信公众号,2020-02-02；中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会微信公众号，2020-02-02)。疫情期间，耳鼻咽喉头颈外科急症，如食管异物、呼吸道异物、鼻出血、喉阻塞合并呼吸困难及头颈部外伤中部分病例合并疑似或确诊COVID-19仍需要急诊手术。我科在医院疫情防控的统筹指挥部署下制订了一系列防控策略，现将疫情期间手术工作流程、手术完成情况及医护人员防护策略总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年1月25日～2月25日，我科共完成手术20例，其中鼻腔、鼻窦肿物1例，鼻出血2例，食管异物5例，气管异物3例，颈部脓肿1例，头颈外伤3例，气管切开5例。

1.2 方法

1.2.1 成立疫情防控管理小组，制订防护策略 疫情发生后，根据医院防控工作要求以及我科工作的特殊性，为确保科室防控工作落实到位，经科室党支部研究决定成立耳鼻咽喉头颈外科疫情防控管理小组。由科主任、科护士长、医疗区域负责人组成，负责疫情防控策略的制订和落实、工作流程的完善、疫情防控期间职能工作的开展以及特殊情况的处理。制订了《西京医院耳鼻咽喉头颈外科应对新型冠状病毒疫情感染临床工作指导手册》及《西京医院耳鼻咽喉头颈外科手术工作流程及医护人员防护策略》，要求人人掌握，以确保管控工作落实到位，宣传学习教育到位，医务人员防护到位。

1.2.2 手术工作流程

1)急诊手术工作要求。根据接诊患者病情的紧急程度合理安排COVID-19筛查。

病情允许的患者，要求急诊首诊医师尽可能第一时间安排急诊手术患者进行COVID-19筛查，包括流行病学史、有无呼吸道症状、2019-nCoV核酸检测、血常规、胸部 CT(除孕妇等禁忌者)。筛查排除COVID-19后，由科主任在住院证上签字审核，住院处办理住院手续，再行急诊手术。

病情紧急，手术时机不能拖延的患者，如呼吸道异物或喉阻塞三度及以上引起严重呼吸困难等紧急情况未能完成COVID-19筛查的患者，按三级防护积极准备手术的同时，报COVID-19院内专家评估组(至少2名专家)电话备案。手术后及时完成患者COVID-19相关筛查，评估专家在住院证签字确认。特殊情况报医院抗疫办协调审批。

2)术前。手术医师提前1 h送手术通知单至手术室。送手术通知单前，手术患者需进行COVID-19筛查、体温监测、常规术前检查。如麻醉医师或手术医师确认为疑似患者，非急诊患者建议转诊至定点医院择期手术。如疑似或确诊患者必须进行手术，需转至我院负压手术间进行。手术知情同意书原则上应由与患者无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属可在隔离状态下电话沟通并录音作为凭证，无家属者上报医务处备案。

接到手术通知后，手术室护士查看手术通知单上是否有科室主任及2位COVID-19院内评估专家签字确认的防护级别，根据防护级别进行相应的物资准备以及手术所用器械、仪器设备等。协助所有参与手术人员做好个人防护。严格执行准入制度，禁止参观人员进入。进入手术室工作人员需配合手术室护士进行体温监测并登记在《耳鼻咽喉头颈外科工作人员体温监测登记表》。进出手术室后需重新更换帽子、口罩，正确使用防护用品。根据《西京医院新冠病毒疫情期间住院及手术患者管理规范》，所有参与手术人员做到二级防护。护理员接患者时应穿戴一次性工作帽、护目镜(必要时)、外科口罩、白衣、一次性检查手套、一次性鞋套。手术患者需佩戴外科口罩进入手术室，手术室护士对患者进行入室前和出室前2次体温监测及登记工作。患者佩戴的外科口罩于麻醉前摘掉。如非全身麻醉手术，根据患者情况决定是否持续佩戴口罩。手术室护士查看手术病例必备项目：2019-nCoV核酸检测报告、肺部CT、手术患者体温登记表、流行病学承诺书、常规术前检查报告单，缺一不可。手术开始前，手术室护士应精简手术间仪器及物品，仅保留当台手术所需仪器设备。

3)术中。术中严格、正确执行手卫生；尽量减少进入手术间人员，术中减少人员出入。连台手术，需安排其他医务人员接送患者，参与手术人员不可在连台间隙进出手术室。

无法转诊的疑似或确诊病例术中防护要求：应安排在隔离手术间，有条件的安置在负压手术间，严格按照防护标准穿戴。在手术间内参与手术的所有人员都必须三级防护，运送患者时须三级防护，穿戴一次性工作帽，医用防护口罩(N95及以上)、防护服、一次性双层乳胶手套、一次性鞋套、护目镜或防护面屏，必要时戴呼吸头罩。在工作过程中严格执行手卫生。在手术间外和缓冲间的人员可以二级防护。杜绝参观人员进入该手术间(图1)。

4)术后。手术结束后，手术医师按照操作流程脱去手术所用防护用品，方可离开手术间，一次性防护用品丢弃于手术间医疗垃圾袋内。如需护送患者回病房，应重新更换帽子、口罩、鞋套及手套，必要时佩戴护目镜。护士协助医师脱去防护用品，严格按照规定消毒处理器械及辅料，指导检查护理员、保洁员术后消毒处置工作。疑似或确诊患者急诊手术后，覆盖清洁被单，由未参加手术的麻醉医师和病房医师接送患者转入隔离病房，护送患者的医护人员应做好三级防护。

图1 COVID-19疫情期间急诊手术流程

1.2.3 登记追溯 登记《手术室术中情况及消毒措施登记表》，完善参与手术的所有人员信息及术中具体情况，便于感染防控追溯。

1.2.4 严格落实环境消毒隔离要求 每台手术后对环境进行终末消毒，根据需要增加消毒频次。术后一次性敷料均装入黄色医疗垃圾袋按照医疗垃圾处置。手术器械用2 000 mg/L含氯消毒液浸泡至少30 min后送消毒。护目镜在1 000 mg/L含氯消毒液中浸泡30 min后用清水冲洗。物体表面用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭，地面用2 000 mg/L含氯消毒液拖拭，擦拭结束后用清水再次擦拭。手术间打扫结束后，悬挂“消毒中”标识，开启紫外线循环风及紫外线灯管进行空气消毒30 min。转运床上的一次性辅料均重新更换，平车需先用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭后，再用清水擦拭。

疑似或确诊患者术后，关闭负压手术间层流和送风，使用过氧乙酸或过氧化氢喷雾消毒器密闭消毒2 h，手术间至少关闭 2 h以上，开启层流与通风。通知层流工程技术人员，及时更换负压手术间有效过滤器、回风口过滤网。消毒完毕须与疾病预防控制科联系进行物体表面和空气采样检测，结果合格方能再次使用。负压手术间用过氧化氢密闭消毒后，再对地面和物体表面用含氯消毒液消毒处理。无血液、体液污染的器械台、设备、操作台等表面和地面用 2 000 mg/L 含氯消毒剂喷洒，保持 30min 后清水拖地和擦拭；有患者血、体液等污染的物表和地面，使用5 000 mg/L 含氯消毒剂喷洒处理，保持 30 min 后用清水拖地和擦拭。疑似或确诊患者手术后，医疗废物放置在双层黄色医疗废物袋内。由医废站人员收取，做好交接记录。局部麻醉患者全程戴口罩，全身麻醉患者术后规范消毒麻醉机。手术器械消毒，用2 000 mg/L的含氯消毒剂浸泡至少30 min，消毒后用双层黄色医疗垃圾袋包装，封口严密，并用红色笔做“新冠”标注，用喷壶给外包装喷洒 2 000 mg/L 含氯消毒液消毒，单独放置，密闭送消供进行后续消毒处理。转运车留置手术间内，床垫拆卸竖起，过氧化氢密闭消毒2 h后，表面用2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭，被服用双层医疗垃圾袋包裹，标注红色“新冠”特殊感染，走专用通道密闭运送至洗衣房。

1.2.5 增强医护人员防护意识 科室在医院培训的基础上不断加强防护训练，制订《西京医院耳鼻咽喉头颈外科应对新型冠状病毒疫情感染临床工作指导手册》及《西京医院耳鼻咽喉头颈外科手术工作流程及医护人员防护策略》。要求工作人员定期完成医院制订的《新型冠状病毒肺炎知识》网络答题。科室还在微信工作群发布COVID-19相关知识和防护指引，提高科室工作人员对COVID-19知识的了解，确保人人掌握防疫知识，人人安全上岗。科室建立手术防护用品管理机制，由手术室护士长统筹管理，建立使用登记及上报，有计划请领、合理发放，确保每日防护用品准备充足，保证一线工作人员使用。

1.2.6 建立心理支持 疫情发生后，科室人员积极踊跃报名参与一线防护救治。疫情当前，科主任带领大家及时了解COVID-19新动态，掌握防控防疫方法，制订工作流程，每日了解工作人员身体、生活、工作动态变化，及时与医院各部门沟通，关心解决工作人员工作、生活上的困难，降低焦虑和恐惧，使其以乐观、积极的心理状态投入工作中[5]。

2 结果

2020年1月25日～2月25日，我科共完成手术20例，手术患者均得到科学合理的有效诊治，第一时间安排进行COVID-19筛查，严格按照工作要求及流程进行手术处置，及时与COVID-19院内专家评估组电话审核防护级别，合理安排手术。初步筛查出发热患者1例，无疑似病例，无确诊病例，无漏诊病例。手术均顺利完成，无围手术期并发症，医患零感染。

3 讨论

COVID-19是主要经呼吸道传播的疾病，具有潜伏期长、大部分患者症状不典型、易传染等特点。疫情期间，耳鼻咽喉头颈外科的常规择期手术停止开展，但食管异物、气管异物、鼻出血、喉梗阻、头颈部外伤等急诊手术及部分限期手术仍需要在限定时间内正常开展。特殊时期医护人员在开展手术时，面对可能的潜伏期或“不典型”COVID-19患者的可能性较大，因此，保护参与紧急救治的医护人员，确保手术患者救治的时效性，提高急症救治成功率，减少或避免围手术期医护人员感染2019-nCoV就显得非常重要。2020年2月2日《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》发表了“耳鼻咽喉头颈外科医务人员对新型冠状病毒感染防护的建议”[6]。我科根据临床实际情况，结合国家规范及要求，制订了疫情期间标准化手术工作流程及医护人员防护策略，目的就是为了加强医护人员手术诊疗过程中的防护处置意识，达到防疫防控标准，最大可能避免医患院内交叉感染的发生，最终实现疫情期间医护人员防护安全与患者手术安全。2020年1月25日～2月25日期间，我科共完成手术20例，手术工作流程及防护措施均按照科室制订的《新型冠状病毒肺炎疫情期间耳鼻咽喉头颈外科手术工作流程及医护人员防护策略》，严格执行工作流程。手术过程中规范穿戴防护用品，医护人员防护、手术患者防护、器械处理、辅料处理、手术间环境及术后手术间处理均有据可依。所有手术患者均得到了科学合理的有效诊治，无疑似病例及确诊病例，无漏诊病例。手术均顺利完成，无围手术期并发症，医患零感染。此次《新型冠状病毒肺炎疫情期间耳鼻咽喉头颈外科手术工作流程及医护人员防护策略》的制订为专科医护人员增强自身防护意识提供信心，为完善防护措施、减少院内交叉感染，为耳鼻咽喉头颈外科医务人员在疫情期间对患者实施手术治疗提供有效指导和保障。相信，随着对2019-nCoV认识的不断深入，诊疗方案的不断更新，COVID-19防控期间耳鼻咽喉头颈外科手术诊疗防护建议将会进一步更新和完善。

在重大疫情防控的关键时期，做好急诊及限期手术的处置是疫情防控的重要工作。合理的防控不仅有助于减少病毒的院内交叉感染、提高医疗效率，同时也能兼顾医患个体利益及公共卫生层面的利益[7]。作为耳鼻咽喉头颈外科医护人员应树立以疫情为重、以患者为先的大局意识，用科学严谨的精神，全力以赴保障人民生命安全。我科在COVID-19疫情防控方面，建立了积极有效、科学合理的手术流程及防护体系，此方案的制订不但为一线手术工作的安全开展提供依据，而且有序指引了急诊及限期手术工作的执行与落实，实现了我科在疫情时期全力保障患者生命安全的诊治目标。值得临床推广，同行参考。