中山大学附属第三医院推荐防控医务人员感染COVID-19方案

中山大学附属第三医院新冠肺炎感染防控编写组

（中山大学附属第三医院，广东广州 510630）

自新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情爆发以来，多个国家病例数迅速攀升，截至2020 年4 月8 日，全球累计感染人数高达1 434 515，累计死亡达82213 例［1-2］。COVID-19 传染性强，最初认为基本传播数R0为2.2～2.7，但最近研究估计可达4.7～6.6［3］，主要通过直接传播、气溶胶传播和接触传播。参与一线COVID-19 救治的医务人员的感染风险更高，截至2020 年2月11日，我国共有3 019名医务人员感染COVID-19（1 716例确诊，占全国总确诊病例的3.8%）［4］，意大利和西班牙的感染比例也分别高达6%以上［5］和14.4%［6］。医务人员一旦感染，一方面自身生命安全会受到极大威胁，另一方面会造成医疗人力资源减少，加重疫情防控难度。因此，医院感染控制是抗疫工作中的重中之重。本方案编写组根据国家相关传染病指南和临床专家共识［7-10］，结合本医疗团队在支援医院的托管病区内取得的感染防控经验，制订了“医务人员COVID-19 感染防控管理方案”并运用，实现了团队“零感染”的目标，具体介绍如下。

1 院感防控管理人员架构

1.1 采用院感三级管理架构

驻点医院建立一个由院领导、医院感染管理科、医疗办公室、后勤科、药学部等相关职能部门以及医疗队院感专员组成的新冠感控委员会，以此作为一级组织架构，负责重大事件决策；由院感科和医疗队院感专家组建感控核心组，开展每日巡查和每日例会，制定各项相关流程制度，汇总经验分享，以此作为二级组织架构；由医疗队组建以领队为第一责任人的医院感染管理小组，负责队内感控具体事宜，开展队内自查，传达相关决议并监督落实，以此作为三级组织架构。

1.2 三级组织架构设立

由医疗领队授权医疗队院感专员，组建医疗队感控小组，医疗队感控小组由医疗领队、医疗队长、护理队长、院感专员及感控质控员组成。医疗队院感专员由院感专职人员或医疗队长指定专人担任，负责驻点医院及医务人员隔离居住场所（简称驻地）感控工作开展，包括制定并完善医疗队感控制度和流程，定期组织召开感控小组成员会议，及时传达落实驻点医院下发COVID-19 感控相关的文件、会议内容。驻地感控质控员由院感控制经验丰富专职人员担任，在院感专员的带领下开展医务人员驻地的感控工作，包括规范医务人员驻地行为、驻地卫生督导落实等。临床感控质控员由参与COVID-19 一线救治工作的各医疗和护理小组的组长担任，是感控制度和流程顺利执行的核心保证，负责对组员进行规范化培训，尤其是穿脱隔离衣和各类物品的消毒方法，规范组员的医疗行为，定期向感控组长汇报和总结，并及时反馈院感中存在的问题。根据医疗及护理分组，每小组下设院感监督员，由每个医疗或护理小组的业务骨干（每组1～2 名）担任，负责协助和监督每一班、每位医护人员正确穿戴防护用品，通过视频系统确保妥善的脱卸防护用品，配制和更换消毒液，落实各区、各时间段的环境消毒，归置和管理防护物资等。

2 院感防控制度和流程的建立

本次疫情短时间内出现大量患者，急需住院隔离治疗。方舱医院可隔离轻症患者，但仍需大量病房（最好是负压病房）收治待住院患者。但很多医疗单位负压病房远远不够，甚至没有，需将普通病房改建为符合要求的隔离病区。本医疗队所在驻点医院用于收治COVID-19 患者的病区，均为普通病房改建。在收治COVID-19 患者前，在医院大门设立两通道：工作人员通道及病人通道。将门诊大厅入口设置为工作人员通道，去往地下停车场入口为病人通道，每条通道入口处标识清晰且24 h 设专人值班把控。隔离病区设置是将原普通病区大门封闭，病区原污物通道设置为病人通道，原工作电梯设置为工作人员通道，以上两通道均设置门禁。污染区与潜在污染区之间也设立门禁，此门禁可与病人通道门禁同用一个门禁卡，门禁卡放于病区护士站，每班设立专人管理；工作人员通道门禁卡发放至病区医护人员个人保管。工作人员通道大门处，为工作需要进入清洁区的工勤人员设置门铃，并每班安排院感监督员，负责从工作人员通道进入清洁区人员的体温监测，确保进入清洁区人员的安全。具体要求如下：

2.1 设置三区两通道

因地制宜的对原有病房进行改建，三区（即污染区、潜在污染区及清洁区）之间必须进行严密的物理隔断，两通道（医务人员及病人通道）分别设置在清洁区和污染区。

2.2 潜在污染区设置多个缓冲间

目的在于逐层脱卸防护用品，依次降低后续缓冲间的污染程度。建议设置两个以上的独立室间作为脱卸防护用品的缓冲间，每个室间需要有墙体及活动门隔断，配备消毒装置如紫外灯或能杀灭新冠病毒的空气消毒机。

2.3 改建隔离病房

负压病房是目前WHO 推荐防控COVID-19 的有效措施之一。目前国内具有负压病房的医院并不多，大多由普通病房改建，编写组所在病区采用大功率的排气扇换气，保持房门常闭状态使病房内的气压低于房外的气压，确保空气从清洁区到污染区的单向流动［11］。

3 医务人员感染控制流程的介绍

3.1 清洁区

3.1.1 清洁区行为规范 区间设置专职人员，监督、指导并协助医护人员进行防护用品的正确穿戴。进入清洁区后更换专业防护口罩，人与人保持1.5 m 距离，人员不得聚集。在指定区域就餐，并严格控制就餐人数，分散就餐。要求“三前三后”使用流动水+洗手液按七步洗手法进行15 s 以上的个人手卫生。

3.1.2 清洁消毒和环境监测 每4 h回收生活垃圾，回收时避开成批医护人员穿戴防护用品期间；每12 h 对清洁区进行紫外灯照射1 h，2 次/d 使用过氧化氢空气消毒机进行空气消毒；每天由专人使用过氧化氢消毒湿巾对物品表面擦拭两次，用于联络隔离病区的工作手机每班用消毒湿巾擦拭；每周一次对清洁区的空气、高频接触表面如键盘、门把手等进行病毒核酸检测，及时发现潜在感染源。

3.1.3 正确穿戴防护用品 按照穿戴顺序摆放防护用品，按每人份间隔摆放，从上到下依次为内层一次性圆帽、医用防护口罩、外层一次性圆帽、护目镜、一次性隔离衣、内层手套、内层一次性鞋套、医用防护服、中层手套、外层鞋套或靴套、医用外科口罩、外层手套；防护面屏集中放置于易取用处备用，将穿戴流程编号简化后粘贴上墙。院感监督员协助医护人员正确穿戴防护用品，进入隔离病房前需再次检查确认，避免防护不足或过度防护，每班检查防护装备消耗情况，每天专人补充。

3.2 污染区

3.2.1 环境、物品和装置准备 隔离病区物品宜精简，方便取用及消毒管理，库房设置于清洁区，根据患者总数和病情需求将物品带入隔离病区内，按需摆放，避免堆积。尽量采用一次性无菌物品和器械，减少外送消毒的时机，如复用器械需送消毒，在病区就地进行规范的消毒预处理，同时提前电话通知消毒供应中心，做好回收人员的个人防护工作，再用双层黄色垃圾袋密闭包装，标明感染源后放置在指定区域进行转送。病区环境宜宽敞，锐利物体表面如台面边角，柜门把手等适当包裹钝化以防刮破防护装备造成职业暴露。病区内常备全面型防护头套、防护面屏、靴套等防护物品以供需要增加防护级别时使用，病区护士站、配药室、治疗室、仪器室等室间根据实际面积配备专用空气消毒机或紫外线灯。病区护士站因24 h 均有工作人员停留，因此选用带有静电或等离子功能的移动式空气消毒机24 h 运转进行空气消毒。其他室间每12 h 使用紫外线灯照射1 h，紫外线灯有效辐射距离为2 m，人员在照射消毒完毕开门充分通风后方可进入。

3.2.2 明确隔离病区内各项操作的防护级别 防护级别分为一级防护、二级防护和三级防护，防护标准如下：①一级防护，工作时应穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用外科口罩，必要时戴乳胶手套；②二级防护适用于进入隔离病房的医护人员，穿工作服，隔离衣和/或医用防护服、鞋套，戴手套、工作帽，必要时戴护目镜和防护面罩；③三级防护指在二级防护基础上加戴正压头套或全面型呼吸防护器。进入隔离病区内的医护人员采用二级防护，戴护目镜，但在处置医疗废物及患者排泄物、分泌物、咽拭子采样等暴露风险高的操作时注意加戴防护面罩；若对患者实施产生气溶胶的操作［9］，如气管插管、雾化治疗、吸痰、高频震荡通气、心肺复苏等，暴露风险极高，需采用三级防护。

3.2.3 隔离病区行为要求 动作幅度不宜过大过快，手部尽量不触碰头面、颈胸部，确保“两前三后”手卫生，尽量站在病人的上风位，医护人员出现不适时，告知同事并做好交接，就近休息，如仍不能缓解需在同事陪同下尽快按程序脱卸防护用品后返回清洁区。

3.3 潜在污染区

3.3.1 多个缓冲间逐步脱卸防护用品 编写组所在隔离病区共设置四个缓冲间，要求在第一缓冲间脱去最外层防护用品（外层手套、医用外科口罩、医用防护服和中层手套、护目镜、外层一次性圆帽），第二缓冲间脱去一次性隔离衣、内层手套、内层一次性鞋套，第三缓冲间脱去内层一次性圆帽和医用防护口罩，第四缓冲间戴上一次性外科口罩、一次性圆帽后进入清洁区。每进入另一缓冲间前进行手部消毒。

3.3.2 缓冲间行为规范 每个缓冲间均有明显标识并配备全身或半身镜面，相应缓冲间的脱卸防护用品流程、进入下一缓冲间流程均编号简化并打印黏贴上墙。在第一缓冲间配备可对讲视频监控系统，监督和指导离开隔离病区的医护人员脱卸最外层的防护用品，确保其动作和流程的规范性。各缓冲间保持房门常闭状态，单向进入不走回头路，并在第一缓冲间和第三缓冲间设置职业暴露应急处理箱，降低职业暴露的风险（图1）。

3.4 医务人员隔离居住场所（简称驻地）严格要求

3.4.1 驻地出入管理 在驻地大门设置专用入口和出口，专职驻点人员24 h 值守。入口设置消毒与体温观察点，放置电子体温计、酒精喷壶、速干手消液、干手纸、口罩、垃圾桶，以便对进入的人员进行初步消毒。出口放置口罩和一次性圆帽，方便医护人员更换［12］。

3.4.2 医护人员宿舍房间 房间内适当分出清洁区和相对污染区，门口放置速干手消毒液，外出鞋与衣物放在门口区域，进入室内必须更换干净拖鞋。每日自行对宿舍进行清洁消毒，生活垃圾不过夜，每天定时开窗通风不少于30 min。

图1 缓冲间布局图Fig.1 Distribution of buffer room

3.4.3 生活区域管理 驻地医护人员实行分餐制，公共区域避免聚集与交谈，对公共场所及设施如走廊、电梯按钮、门把手定期消毒，使用避污纸代替触摸或触摸后使用速干手消液进行手消毒。

3.4.4 驻地环境消杀 由院感质控员负责，规范医护人员在驻地使用消毒用品的方式，消毒用品统一管理、分配，避免因使用或者存放不当导致的安全隐患。管控驻地的感控专职人员对放置餐食的桌面、微波炉、电梯按键等公共物品表面，使用1 000 mg/L 的含氯消毒液每天3 次擦拭。

3.4.5 驻地与医院通勤车辆管理 制定车辆消毒流程，责任到人，每次通勤前后各消毒一次，消毒后通风至少30 min，尽量避免车内人员拥挤，人员较多时应加增车次，行车时不使用车内空调，开窗使空气流通，且尽量避免在车内大声交谈。

4 COVID-19针对性院感防控制度的建立

按照国家防控指南［7］，为阻断和控制新冠肺炎病毒的传播，需要采取积极措施管理传染源、切断传播途径［8］。结合一线工作实际区域和防控位点的情况，本医疗团队感控组织制定了符合COVID-19 感染防控需求的一系列规章制度。包括《医务人员、工勤人员和外来人员管理制度》《医务人员新型冠状病毒肺炎感染防控工作指引》《隔离病区工作规范》《清洁区工作人员行为规范》《医疗废物处理办法》《新型冠状病毒肺炎医院物体表面和环境表面清洁和消毒工作指引》《驻地清洁、消毒及感控要求》《通勤车的消毒管理办法》等制度，为院感防控工作提供了有力的制度保证。

4.1 区分岗位、分级防护，精细化培训制度

结合相关防护标准［13-14］，根据各区域各岗位接触COVID-19 患者可能性及其暴露风险，区分不同岗位医护人员、后勤人员，制订各自的分级防护标准，如清洁区工作人员属于中风险（对应一级防护），进入隔离病区的工作人员为高风险（对应二级防护）及进行吸痰或气管插管等操作者为极高风险（对应三级防护）。针对不同岗位的工作人员，设置不同的培训内容，进行分阶段、全员覆盖、持续开展，采用客观结构化多站点的模式，在临床技能中心分批次分站点进行。

强调工勤人员的培训、考核和管理，如卫生保洁人员、警勤人员、驻地保障人员等，实行人员工作区域划分管理。工勤人员进出医疗区需经过许可，避免随意进出，上岗前需经过院感培训和考核，上岗后定期组织防护知识培训，考核合格后才能进入医疗区。加强不同岗位之间人员的协调和沟通。

4.2 医务人员健康管理制度

制定医护人员健康监测制度，成立各个专科医师和专职人员组成的保健小组，对医护人员的健康状况整合分析，预见性的进行干预。要求全员监测体温，2 次/d。每日上报健康状况、有无职业暴露；保证充足的休息时间，隔离病区工作人员每班工作时间最佳为4 h，最长不宜超过6 h。为增加医护人员免疫力，可注射免疫增强剂或相关疫苗，服用一些抗病疫的中药汤剂或中成药提高抗病力。同时应注意医护人员心理状态，及时进行心理疏导。

5 医务人员感染防控质量的监督和反馈

5.1 强化监督制度

每班次感控监督员在医院和驻地监督、记录并反馈各项感控制度、流程的执行情况。感控监督员通过可对讲视频监控系统观察清洁区和缓冲区医护人员是否按流程规范进行防护，并及时发现罕见的不良事件（如晕厥、心跳骤停等）；监督清洁区是否按照消毒隔离制度进行环境消杀、驻地区是否按照要求进行生活消毒等，及时发现并记录存在的各种问题，反馈给质控员及组长。

5.2 建立反馈-优化闭环

感控组长每日汇总反馈信息，对存在的问题制定整改措施，完善和细化制度及流程，并强调注意事项。每天通过微信群发送给所有一线医护人员，提醒大家注意。每天到现场查看改进情况，及时发现新问题，不断优化，形成反馈-优化闭环。

5.3 健康报表、预警监测

要求所有医护人员每天上报健康状况并进行汇总，监测其身体情况及职业暴露风险，避免遗漏。对有身体不适者进行必要的评估和干预（包括药物治疗，是否需要隔离观察等），对存在潜在感染情况的医护人员进行密切监测。

5.4 每日交班、定期总结

感控组长将医护人员关注的重点、难点，在每日早交班时组织学习，反复强化。利用自媒体发送相关提醒学习更新后的各项制度及流程。每周对医护人员健康状况和院感制度执行情况进行汇总、通报，再次强调或改进。

结束近2 个月的COVID-19 医疗救治工作后，编写组医疗团队的133 名成员在隔离休整的14 d 内，3 次核酸检测、两次抗体均为阴性，隔离结束后肺部CT 检查均排除COVID-19，实现全员零感染，证实我们的经验科学有效。但COVID-19 是一种新发的急性呼吸道疾病，本文的制度流程和防控措施的普适性仍需要进一步研究和完善，仅供同行参考，希望对COVID-19 的感染防控工作有所启迪。