快速康复外科护理在老年患者腹腔镜胆囊切除术中的应用

黄好，黄家 ，林艳

（1 桂林医学院附属医院，广西 桂林；2 大悟县人民医院，湖北 大悟；3 桂林医学院附属医院肝胆胰外科，广西 桂林）

0 引言

快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在择期手术中，联合运用硬膜外麻醉或局部麻醉、微创手术、控制疼痛以及术后各种康复方法，控制手术引起的应激反应，降低并发症的发生率，达到使病人的病情快速康复的目的[1]。伴随着中国人口结构的老龄化，老年胆囊结石患者的发病率也呈逐年上升的趋势。虽然腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）手术较开腹具有创伤小、痛苦轻、出血少等优势，但是由于65 周岁以上的患者常常伴有一种或多种基础疾病，使围手术期风险增加，并且老年患者较青、中年患者身体器官功能老化，往往导致术后需要更长的恢复时间，因此，加强对老龄患者的围手术期护理，对降低手术风险、术后并发症的发生以及加快患者的康复起着重要作用。笔者对桂林医学院附属医院肝胆外科2018 年6 月至2019 年6 月124 例65 周岁以上胆囊结石患者归入常规组和ERAS 组，探讨应用ERAS 理念指导老年患者LC围手术期护理对加快患者康复的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月至2019 年6 月肝胆胰外科择期行腹腔镜胆囊切除术病人124 例,病例纳入标准：①年龄≥65 周岁；②临床诊断单纯胆囊结石；③有外科手术指征；④手术方式为腹腔镜胆囊切除术；⑤医护人员向患者说明研究目的和意义后，患者自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①近2个月内急性胆囊炎症发作病史；②合并胆道结石，需要联合胆道镜治疗；③合并严重心、肺、肝、肾等疾病者、凝血功能障碍、无法耐受手术者；④腔镜中转开腹者；⑤患者及其家属不愿意参加本次研究者。用随机数字表法分为常规组和ERAS组，每组62 例。两组病人一般资料见表1，本研究经桂林医学院附属医院伦理委员会批准,病人及家属签字同意。

表1 常规组和ERAS 组患者一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理

常规组护理主要包括：术前常规宣教，术前1d 对病人及家属常规术前谈话,告知手术方式,胃肠道准备(术前禁食12h、禁饮8h)；术前预防性使用抗生素，常规留置胃管、尿管以及术前晚清洁灌肠。

ERAS 组采用ERAS 理念指导的护理模式，主要包括：术前常规宣教+ERAS 理念详解，告知患者手术方式、术前准备及意义，对患者进行心理护理，减轻其心理压力，获得病人及其家属配合。手术前1d 晚20:00 予患者口服ERAS 专用麦芽糊精果糖饮品800ml，术前6h 禁食麦芽糊精果糖饮品以外的食品，术前2h 给予口服ERAS 专用麦芽糊精果糖饮品400ml，之后禁水。根据Wick EC[2]等的研究指导患者术前口服镇痛药物。

1.2.2 术中护理

常规组术中静吸复合全麻，术中巡回护士注意关注患者体温变化，不控制患者麻醉维持时间和手术时间。

ERAS 组患者使用静脉-吸入复合麻醉联合硬膜外麻醉。手术间温度保持22℃-25℃，必要时使用暖水袋、变温垫毯对病人保温，采用37℃左右温盐水冲洗腹腔，手术室护理加强术中体温监控，每隔30min 监测并记录1 次体温,防止低温导致的不良应激反应[3,4]。同时注意控制术中输液速度和总量，液体输注5ml/(kg·h)，输液总量＜1500ml, 防止液体过负荷，并且使输入液体温度保持37℃。

1.2.3 术后护理

常规组术后护理方法:术后2-3d，嘱咐患者开始夹闭尿管，待有尿胀感觉或夹闭2h 后，放开尿管，反复3 次后拔除尿管。患者肛门排气后拔出胃管，开始饮水，先进食粥、汤等流质食物。根据患者恢复情况，嘱咐患者适当活动，根据疼痛表现给予口服或肌注非甾体抗炎药止痛。术后使用抗生素2-3d。

ERAS 组术后护理方法：①疼痛的护理：在手术台上缝合切口时用0.75% 罗哌卡因10ml 局部注射3 个切口处，患者清醒后使用硬膜外自控微量镇痛泵3d，同时护理人员可利用转移注意力、暗示等方法帮助病人缓解痛感。指导病人利用疼痛评分工具进行自我评分或责任护士根据病人语言描述和面部表情进行评分。②早期营养：ERAS 提倡术后早期营养，因此患者麻醉清醒后予少量饮水，若无不良反应，术后6h 可少量多次进食流质食物，根据胃肠道反应情况，继而予半流质饮食，接着普食。③术后功能锻炼：麻醉未清醒前采用间歇式气动压力系统被动运动下肢，麻醉清醒后2h 可在床上进行自主翻身、深呼吸、咳嗽、四肢屈伸活动等，术后6h在责任护士指导下或家属帮助下下床活动；期间注意观察伤口有无疼痛、出血，避免剧烈活动。术后第1d 下床活动大约4h,并根据个人恢复情况逐渐增加活动量[5]。

1.3 评估指标

（1）术后恢复情况评估：记录患者肛门排气时间、下床活动时间、住院时间和住院费用。

（2）疼痛评估：采用数字评分法对手术切口进行疼痛评估，0 分为无痛，1-3 分为轻度疼痛,4-6 分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。

（3）记录患者手术时间、并发症（尿潴留、肺部感染、恶心呕吐和腹胀)等。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 进行统计分析，计数资料采用百分率，计量资料用均数±标准差（s）的形式表示，组间计量资料比较用t 检验，组间率的比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人手术时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间和费用比较

ERAS 组与常规组相比较，患者术后胃肠道排气时间、下床活动时间、住院时间以及住院费用均较少，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组病人手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组病人手术时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间和费用比较

表2 两组病人手术时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间和费用比较

组别 例数 手术时间(min) 排气时间(h) 下床活动时间(h) 住院时间(d) 住院费用(万元)常规组 62 45.92±8.26 36.54±5.62 23.71±6.87 5.75±2.37 1.59±0.43 ERAS 组 62 43.87±9.82 23.73±4.27 12.85±4.39 3.16±1.81 1.12±0.58 t 1.26 14.29 10.49 6.84 5.13 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组病人术后疼痛程度比较

ERAS 组患者术后疼痛程度低于常规组,差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组病人术后疼痛程度比较

2.3 两组病人的并发症发生率比较

ERAS 组术后恶心呕吐、尿潴留、肺部感染和腹胀等并发症发生率较常规组显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组病人并发症发生率的比较（n）

3 讨论

1997 年HenrikKehlet 教授首次提出ERAS 概念，其本质是优化围手术期（术前、术中和术后）的处理和治疗方法，通过多学科联合为患者提供更加系统、规范和科学的治疗和护理模式，从而减少疼痛、花费和并发症。与西方国家相比，ERAS 在我国发展时间较晚，最近几年ERAS 得到国内专家的认可和重视[6]。许多学科没有统一的临床指南，因此，我们需要大量临床研究数据来评估ERAS 在本科手术中的临床应用效果，建立适合本科室的ERAS 指南。

在本研究中，124 例65 周岁以上的胆囊结石患者接受腹腔镜胆囊切除术，分为常规组和ERAS 组。研究结果显示，ERAS 组患者的器官功能恢复快，住院时间短，住院费用减少，疼痛也有不同程度的降低，并发症的发生率降低。笔者总结临床护理工作经验发现ERAS 理念护理模式较常规护理模式有以下几点不同：①术前ERAS 理念的宣教与心理沟通十分重要。由于老年患者接受能力较差，沟通相对困难，仔细耐心的心理护理和宣教，可以消除老年患者焦虑紧张心理，使患者依从性增加，诊疗工作顺利进行。②术前胃肠道准备的差异。既往为预防麻醉后术中的误吸，常常采取术前禁食12h、禁饮8h，新近有实验证明[7]，术前6h 正常饮食和术前2h 饮水不会导致误吸的发生概率增加，这就避免了术前患者的饥饿、烦躁、脱水及低血糖等不良反应，同时还可以降低老年患者术后出现胰岛素抵抗的概率。有研究证实[8]，术前灌肠或口服泻药可能破坏肠道菌群平衡并且使内环境紊乱，导致术后肠管水肿和肠麻痹，影响胃肠功能恢复。③严格的体温、补液管理。防止术中低体温的发生能够加快各个器官恢复。补液管理在ERAS 理念发挥重要作用，老年患者水电解质的调节能力下降，严格限制输液量(＜1500ml)和输液速度[5ml/(kg·h)]可以使进入组织间隙的液体得到控制，同时减少心肺功能负担，减少并发症发生。④强调围术期疼痛护理的重要性。ERAS 理念主张术后充分镇痛，镇痛是老年患者早期活动的重要前提，早期下床活动可减少肺部感染、下肢静脉血栓的发生，是促进老年患者快速康复的重要措施。⑤术后更早的经口进食。早期进食可增强胃肠道蠕动，促进胃肠功能恢复，减少患者术后不良反应，包括恶心、呕吐的发生，本实验中早期进食的ERAS 组患者术后排气时间明显早于常规组，恶心、呕吐的发生率明显低于常规组。

综上所述, 将ERAS 理念运用到老年患者LC 围手术期护理中，能够促进老年患者的快速康复，减少痛苦和并发症，减轻家庭经济负担。