胺碘酮对慢性心衰急性加重期心功能的影响

蒋厚银

（四川省会理县鹿厂中心卫生院，四川 凉山 615112））

慢性心衰是各种心血管疾病的严重和终末阶段，常因原发疾病进展、感染、心律失常等导致病情复发加重，左室泵血功能骤然降低，导致肺循环淤血以及周围组织器官灌注不足，需静脉给药积极救治。本文旨在探讨通过处理心律失常间接提高心衰的治疗效果，现对我院住院的38例慢性心衰急性加重期患者，将使用胺碘酮治疗后的效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

74例患者男45例，女29例，年龄28～89岁，平均68.4岁，肺源性心脏病30例，高血压性心脏病10例，退行性心瓣膜病22例，扩张性心脏病6例，陈旧性心肌梗死4例，先天性心脏病2例，伴肾功能不全者2例，病史最长21年，最短5年，平均16.4年。

1.2 心功能评估

心功能（NYHA分级）：III级心功48例，VI级心功26例；活动耐力（6分钟步行实验）：100～150米25例，50～100米36例，<50米13例；心胸比率（胸片）：大于65%31例，55%～64%36例，<54%7例；心律失常：窦性心动过速12例，快速房颤合并频发房早或室早48例，合并短阵室速14例；

1.3 辅助检查

心率>150次/min18例，120次/min～150次/min32例，90次/min～120次/min 24例；LVEF＞45%5例，45%～30%45例，<30%24例；NT-ProBNP>35000 pg/ml16例，20000 pg/mL～35000 pg/mL22例，10000 pg/mL～20000 pg/mL25例，5000 pg/mL～10000 pg/mL11例。两组患者治疗前心衰情况无统计学差别，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.4 治疗方法

将患者分为两组，常规组36例，积极控制肺部感染，给予能量合剂营养心肌，呋塞米强化利尿、洋地黄类强心、川芎嗪改善血液循环，适时启动“金三角”（厄贝沙坦、螺内酯、美托洛尔）治疗；治疗组38例，在对照组基础上加用小剂量胺碘酮3 mg/kg/日+5%GS 48 mL，起始以2.5 ml/h泵入，逐渐增加至5 ml/h泵入，以收缩压不低于90 mmHg, 心率不少于60次/min为原则调整滴速，泵完为止，治疗6天后评估静息心率，复查LVEF、NT-ProBNP。

2 结 果

所有患者心功能治疗后均有改善，心累气促症状缓解，治疗组效果显著，心率稳定达标（60～70次/min）LVEF增加，NT-ProBNP下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者治疗前的心功能指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前的心功能指标比较（±s）

心率（次/min） LVEF（%） NT-proBNP（pg/mL）常规组（36） 136.53 3.62 40.25 2.12 16863.89 627.01治疗组（38） 135.66 4.02 39.97 3.35 17286.67 505.82

表2 两组患者治疗后的心功能指标比（±s）

表2 两组患者治疗后的心功能指标比（±s）

组别 心率（次/min） LVEF（%） NT-proBNP（pg/mL）常规组（36） 85.76 5.23 40.38 4.09 12063.58 375.84治疗组（38） 64.24 4.72 48.51 5.47 5033.22 410.39

3 讨 论

心衰患者心室产生大量的脑钠肽/NT-proBNP，其生物活性具有参与钠调节，维持血压动态平衡；促进尿钠排泄和利尿作用、扩张血管等作用；其体外合成的药物—“新活素”在急性心力衰竭的治疗中取得了比较理想的治疗效果，NT-proBNP浓度明显降低。动态监测NT-proBNP浓度可协助诊断心力衰竭、评估其危险程度，甚至指导心力衰竭治疗[1]，血浆NT-proBNP在心衰急性加重期显著增加，心衰严重时NT-proBNP升高更明显，本文列入研究的患者NT-proBNP普遍偏高，＞35000 pg/mL者16例，部分患者反复住院，常规治疗效果欠佳，经加用胺碘酮治疗短期内症状体征均有明显好转，NT-proBNP浓度下降大于30%，心衰患者NT-proBNP浓度下降与LVEF的降低有很好的相关性，监测NT-proBNP浓度简便快速、结果客观准确，利于推广运用。

慢性心衰往往并发各种房性和室性心律失常，中晚期患者多数并发心房纤颤，快速房颤常诱发心衰急性加重，两者相互影响，形成恶性循环。房颤可使正常心脏泵血减少25%左右，心衰患者影响更为严重，此类心律失常是心衰急性加重期，尤其是难治性心衰治疗上的盲点，临床上容易忽略其存在和处理。胺碘酮是近年兴起的广谱抗心律失常药物，曾用于心房纤颤的药物转律，负性肌力作用小，随着血药浓度增加，其减慢心率和降低血压特点突出，用于慢性心衰急性加重期具有独特优势。

研究证实：伊伐布雷定通过特异性抑制窦房结起搏电流减慢心率致小于70次/min以下，可使慢性心衰患者左心功能和生活质量均显著改善，心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%[2]。给予慢性心衰急性加重期患者静脉泵入胺碘酮，心电监护下将目标心率控制在60～70次/min，血压稳定在90 mmHg左右，每日泵入剂量3 mg/Kg，连续6天后患者LVEF、NT-proBNP明显改善，说明胺碘酮与常规抗心衰药物合用治疗心力衰竭急性加重期患者，有类似伊伐布雷定的作用。推测与胺碘酮纠正各种心律失常，减慢心率、扩张冠脉血管、改善心肌血供、降低血压等作用有关[3]。正因如此，心率缓慢、血压较低的心衰患者不宜使用胺碘酮，单独使用可能加重心衰，另外，患者病情稳定后的后续治疗需要进一步研究。