骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手指软组织缺损的临床研究

林琅山　陈峰　杨正禄

【摘要】 目的 探讨骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手指软组织缺损的临床效果。方法 80例手指软组织缺损患者， 随机分为对照组和观察组， 每组40例。对照组患者采用传统的带蒂皮瓣修复， 观察组患者采用骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复。比较两组患者手功能评分（运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血液恢复）以及术后恢复情况。结果 观察组术后运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血液恢复评分分别为（36.23±2.16）、（17.58±1.21）、（16.23±2.01）、（7.23±1.35）分， 均高于对照组的（28.23±3.27）、（11.02±1.81）、（10.87±3.17）、（5.11±1.12）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后恢复优良率95.00%高于对照组的80.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手指软组织缺损效果显著， 该方式修复安全性较高， 有助于术后手指功能恢复， 具有切取方便、质地优良、供区损伤小的优点， 在创伤修复方面的发展起到积极作用， 值得临床推广应用。

【关键词】 骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复;传统带蒂皮瓣修复;手指;软组织;缺损

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.040

手指软组织缺损在临床上较为常见， 手指组织结构精细、功能复杂多样， 同时又兼备美容的意义， 因此患者对修复后外观及功能恢复期望值很高[1]。目前， 对于手指软组织损伤， 临床上主要采用传统蒂皮瓣修复， 包括邻指皮瓣、指背筋膜瓣、腹股沟皮瓣等， 但是传统修复方式易出现皮瓣远端缺血坏死， 静脉回流不畅， 需要供区植皮， 二次断蒂手术， 皮瓣外形臃肿等诸多问题， 尤其由于没有皮神经， 感觉与功能恢复较差， 术后效果并不尽人意。近年来游离穿支皮瓣随着显微外科技术的提高被广泛运用于手部皮肤缺损[2， 3]， 有报道认为穿支皮瓣符合组织移植“受区修复重建好， 供区破坏损失小”的原则。许多学者甚至认为[4]游离移植是首选术式， 但是， 关于骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手指软组织缺损的临床研究数据资料较少。因此， 本文以手指软组织缺损患者作为对象開展研究， 探讨骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手指软组织缺损的临床效果， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2012年1月～2018年12月本院收治的80例手指软组织缺损患者， 随机分为对照组和观察组， 每组40例。对照组男28例， 女12例;年龄20～60岁， 平均年龄（36.34±7.89）岁;皮肤缺损面积3.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×4.5 cm;受伤原因：电锯切割伤6例， 重物砸伤18例， 碾压伤9例， 利器削伤7例。观察组男27例， 女13例;年龄22～59岁， 平均年龄（36.25±7.59）岁;皮肤缺损面积2.5 cm×5.0 cm～6.0 cm×4.5 cm;受伤原因：电锯切割伤5例， 重物砸伤15例， 碾压伤12例， 利器削伤8例。两组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准， 且患者均签署知情同意书。

1. 2 纳入与排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①患者均为患指指腹， 或者中节出现皮肤软组织损伤;②均出现神经、血管及肌腱等不同部位裸露的现象， 且患指上后到受伤时间为2～72 h;③入院诊治前均未进行其他相关手术治疗。

1. 2. 2 排除标准 ①合并神经功能、认知功能异常者;②入院前经过其他手术治疗或入院资料不全者。

1. 3 方法

1. 3. 1 对照组 患者采用传统的带蒂皮瓣修复。根据患者的手指伤情， 并控制皮瓣的长短比例， 约为1.5∶1， 且皮瓣的面积比要修复的创面大12%左右， 蒂部无张力、无扭曲、无折叠合理设计。进行手术时仔细、小心采用锐性剥离， 争取保证皮瓣平整， 剥离皮瓣， 保证血管的延续性， 采用双极电凝彻底止血， 进行缝合后， 保证皮瓣平整、无张力。严重者可采用延迟1期修复手术， 并与术后3 d或5 d， 再次进行清创。术后皮瓣常规给予抗生素、引流等处理， 并注意观察患者皮瓣的情况。

1. 3. 2 观察组 患者采用骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复方式。①创面：首先采用臂丛神经阻滞进行麻醉， 对患者的创面进行严格的清理。②皮瓣：让患者肘部弯曲90°， 前壁旋前位。采用彩色多普勒超声对患者骨间背血管穿支血流分布情况进行查探， 确定穿支位置并做好标记， 根据患者手指软组织缺损情况合理设计皮瓣。让患者仰卧， 在患侧上臂采用电子气压止血带， 清创并止血。先切取皮瓣尺侧缘， 顺沿皮瓣尺侧缘， 将其一次切开， 充分暴露骨间背动脉， 在深筋静脉的穿出点， 标记。游离部分尺侧缘皮瓣， 标记， 拉起皮瓣， 露出组织并切开， 分离深筋膜和皮瓣穿支蒂部， 沿其游离到骨间背动脉主干， 标记。将皮瓣桡侧向下切开， 沿穿支解剖至骨间背动脉主干， 在皮瓣远端结扎骨间背动脉， 沿骨间背动脉逆行游离皮瓣。取合适的皮瓣与受区周围皮肤间断， 进行缝合、固定， 在10倍显微进行血管（1条动脉， 2条静脉）、神经（1条）吻合， 并观察皮瓣颜色， 当确认皮瓣回流较好， 最后将皮瓣与受区皮肤对位缝合， 皮瓣下引流。随后将供区做好处理， 术后给予抗生素、抗凝血、抗痉挛等处理。定期进行随访。

1. 4 观察指标及判定标准 比较两组患者手功能评分（运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血液恢复）以及术后恢复情况。①手功能评分。采用本院自制作手指功能评分表格， 分别从运动功能（2项）、日常生活活动（10项）、感觉恢复（6项）、血液恢复情况进行评分， 共90分， 分值越高患者的手指功能恢复越好[5]。②术后恢复情况。根据患者手指外观及恢复工作情况进行评价， 分为优、良、差、劣， 优：再植指没有旋转、非功能成角畸形， 外形丰满， 短缩距离<1 cm， 无明显功能影响， 且恢复正常工作;良：再植指轻度旋转， 非功能成角畸形， 轻度萎缩， 缩短距离<1.5 cm， 无明显功能影响， 能够参加轻工作;差：旋转、非功能成角畸形， 有萎缩， 缩短距离≤2 cm， 不能工作， 但能够自理;劣：畸形较为明显， 缩短>2 cm， 严重影响功能和外观， 不能工作、自理。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手功能评分比较 观察组术后运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血液恢复评分分别为（36.23±2.16）、（17.58±1.21）、（16.23±2.01）、（7.23±

1.35）分， 均高于对照组的（28.23±3.27）、（11.02±1.81）、（10.87±3.17）、（5.11±1.12）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后恢复情况比较 观察组患者术后恢复优良率95.00%高于对照组的80.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近年来， 随着显微外科技术的发展提高， 游离穿支皮瓣在手部皮肤缺损患者中得到广泛的应用， 且效果理想。本研究中， 观察组术后运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血液恢复评分均高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。说明骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复术后患者手指功能恢复良好， 能够提高修复效果。临床研究表明[6]：前臂的后侧皮神经源自桡神经， 在前臂背侧远1/3处切取皮瓣， 可携带前臂后侧皮神经分支， 吻合皮神经后可尽早恢复保护性感觉。前臂的骨间背动脉血管口径粗， 皮支血管丰富， 血运可靠， 切取该皮瓣不损伤前臂的主要血管， 对手的血液供应无影响， 同时前臂具有皮质较好、厚度适中、弹性好、皮肤颜色与手部肤色一致、血管变异少等优点[7]。与传统修复方式比较， 骨间背侧动脉穿支游离皮瓣的颜色以及质地要和患者的手部具有较高相相似性， 并且耐磨， 皮瓣较薄， 不需要再次将其修薄。皮瓣伴有前臂后侧皮神经， 将神经吻合之后， 能将部分皮肤感觉恢复。达到更好的治疗效果。要求修复创面， 保留手指度， 达到指腹饱满、外观美感、感觉良好、恢复功能。骨间背侧动脉穿支游离皮瓣的优势明显， 尤其带有神经修复， 更符合手指软组织缺损后要求外形美观， 功能完善的原则， 有利于恢复患者的工作及生活质量。

既往研究表明[8]：骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复具有以下优点：①供、受区在同一手术野， 操作方便， 麻醉一次完成， 且供区可直接缝合， 减少手术流程。

②设计及切取灵活， 不向肌间隙分离切取骨间背血管， 对前臂供区损伤较小。③尤其是皮瓣感觉的恢复是其他众多的手术方式无以伦比的。该术式将更关注指腹皮瓣感觉的恢复， 同时提出：用最小的损伤实现完美的修复理念。④皮瓣皮质、色泽与原皮肤一致， 且供区隐蔽。⑤该术式中， 受区和供区血管、神经口径基本一致且恒定， 变异少。⑥具备其他所有游离皮瓣的优点， 可以做到准确、灵活、安全的应用于临床， 完全实现了“缺多少， 补多少”的原则。本研究中， 观察组患者术后恢复优良率95.00%高于对照组的80.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。说明骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复， 患者术后恢复良好。

综上所述， 骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手指软组织缺损效果显著， 该方式修复安全性较高， 有助于术后手指功能恢复， 具有切取方便、质地优良、供区损伤小的优点， 在创伤修复方面的发展起到积极作用， 值得推广应用。

参考文献

[1] 胡其恭， 欧昌良， 吴金雨， 等. 游离带感觉骨间背侧穿支皮瓣移植修复手指外伤缺损. 中华手外科杂志， 2019， 35（2）：148-149.

[2] 唐举玉， 李康华， 廖前德， 等. 穿支皮瓣移植修复四肢软组织缺损 108 例. 中华显微外科杂志， 2010， 33（3）：187-180.

[3] 张俊峰， 毋磊， 李钢， 等. 应用小腿外侧穿支皮瓣修复手部皮肤缺损. 中华显微外科杂志， 2011， 34（2）：143-145.

[4] 徐達传， 张世民， 唐茂林. 穿支皮瓣及相关术语的初步共识. 中华显微外科杂志， 2011， 34（5）：358-359.

[5] 张世民， 唐茂林， 章伟文， 等. 穿支皮瓣的名词术语与临床应用原则共识（暂定稿）. 中华显微外科杂志， 2012， 35（2）：89-92.

[6] 张敬良， 雷彦文， 宋君， 等. 手部组织缺损修复方法的个性化路径式选择.中华显微外科杂志， 2013， 36（4）：343-347.

[7] 蔡晓明， 王欣， 张健， 等. 游离前臂骨间后动脉分叶穿支皮瓣修复指体软组织缺损. 中华整形外科杂志， 2017， 33（5）：387-389.

[8] 吴攀峰， 唐举玉， 李康华. 吻合血管的骨间背穿支皮瓣修复手指皮肤缺损. 中华手外科杂志， 2012， 28（6）：361-363.

[收稿日期：2020-01-06]