中西医诊治支气管扩张症1例

尚加芬

1 病例资料

1.1 病史简介 患者女性，66岁，以“反复咳嗽、咳痰、咯血30年余，加重伴胸闷、气喘3 d”为主诉入院治疗。患者30年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，伴咯血，就诊于当地医院，肺CT示：支气管扩张，诊断为“支气管扩张症伴感染”，给予抗感染、止血治疗，病情好转，后因受凉反复发作，多次入院治疗，多次痰培养结果为铜绿假单胞菌，经左氧氟沙星等抗感染治疗好转。3 d前因受凉出现阵发性咳嗽，咳大量粉红色脓痰，胸闷气喘，伴活动困难，咨询医生后口服“莫西沙星片、盐酸氨溴索片、桉柠蒎肠溶软胶囊”，效果不佳，故来我院住院系统治疗。入院症见:阵发性咳嗽，咳大量粉红色脓痰，胸闷气喘，伴活动困难、乏力，纳眠差，二便正常。患者既往有慢性胃炎病史2年；肺纤维化病史1年余。其他病史均无特殊。入院检查：T:36.8 ℃，P:95次/min， R:23次/min， BP:125/80 mmHg，发育正常,营养良好,慢性病容,表情痛苦，肺下界正常，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音及哮鸣音。舌质红,苔黄腻,脉滑数。入院中医诊断为咳嗽病(痰热壅肺证)。西医诊断为：①支气管扩张症合并感染；②肺纤维化；③慢性胃炎。

1.2 住院期间实验室检查 见表1。

表1 患者住院期实验室检查结果

1.3 治疗经过 入院诊断后给予注射用比阿培南联合盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染，痰热清注射液、注射用盐酸氨溴索、桉柠蒎肠溶胶囊和中药汤剂祛痰治疗，多索茶碱注射液扩张支气管。入院第3天，患者仍阵发性咳嗽，咳中等量黄绿色脓痰，在原治疗方案基础上予吸入用乙酰半胱氨酸溶液。入院第6天，患者症状改善不明显，结合2次痰培养结果调整治疗方案，停用注射用比阿培南，给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠。入院第9天，患者症状缓解明显，结合生化复查结果，治疗上停用盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液，给予注射用乳糖酸阿奇霉素，同时调整中药汤剂。入院第12天，患者临床症状进一步缓解，停用痰热清注射液。入院第15天，带盐酸莫西沙星片、桉柠蒎肠溶胶囊、复方甲氧那明胶囊及中药汤剂出院。

1.4 住院期间治疗药物 见表2。

表2 患者住院期间用药情况

2 用药分析

2.1 现代医学治疗分析 支气管扩张症[1]是由各种原因引起的支气管树病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染气道慢性炎症。其诊断主要依据既往病史、临床表现及辅助检查等综合分析。支气管扩张症的西医药物治疗原则[1]为：抗感染治疗、止血治疗、祛痰治疗、扩张支气管等。治疗需根据患者情况而定，首先看患者是否具有抗感染治疗指征，有指征者选用能覆盖常见致病菌的药物抗感染治疗；再根据患者咯血情况决定是否选用止血治疗和选用哪种药物进行止血；然后使用黏液溶解剂化痰祛痰，与抗菌药物具有协同作用，常用药物有：氨溴索、乙酰半胱氨酸等；最后考虑支气管扩张剂以及吸入糖皮质激素，但要根据患者临床表现适当选用。甲基黄嘌呤类支气管扩张剂及吸入糖皮质激素不推荐常规使用。该患者反复咳嗽、咳痰、咯血加重伴胸闷3 d，呈阵发性咳嗽，咳大量粉红色脓痰，胸闷气喘，伴活动困难、乏力，纳眠差。实验室检查提示中性粒细胞百分比及CRP均高于正常值，CT提示支气管扩张伴感染，具有使用抗菌药物的指征。结合患者病史，其近年来多次入院治疗，多次痰培养结果均提示铜绿假单胞菌感染，推测患者本次最可能的致病菌为铜绿假单胞菌，且存在耐药的可能性。根据《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》(2014年版)[2]及《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)[3]，抗铜绿假单胞菌(CPA)的药物有很多，其中最具代表性的就是哌拉西林/他唑巴坦，对于耐药的PA感染最常用联合方案有：β-内酰胺类及联酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类、抗PA喹诺酮类中任意两类联合，或具有抗PA活性的抗菌药物联合14元环与15元环大环内酯类，也可使用碳青霉烯类联合阿米卡星。对碳青霉烯类耐药，尤其是全耐药的PA感染推荐在上述联合用药的基础上再加多粘菌素。该患者治疗经验选择注射用比阿培南联合盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液强力抗PA，且覆盖非典型致病菌。但近年来PA的耐药情况调查[2]显示，碳青霉烯类的耐药率较高，而抗PA的青霉素类及酶抑制剂联合制剂的耐药率较低，特别是哌拉西林他唑巴坦的敏感率较高，应该经验选择哌拉西林他唑巴坦。6 d后药敏结果出来，根据药敏结果调整用药为哌拉西林他唑巴坦联合盐酸左氧氟沙星，疗效较为明显。患者症状减轻后，停用具抗PA的盐酸左氧氟沙星，给予阿奇霉素继续抗感染治疗。阿奇霉素能够抑制PA生物被膜的形成、增加抗菌药物穿透性，与哌拉西林他唑巴坦联用具有协同增效的作用，符合指南推荐。出院巩固抗感染治疗给予莫西沙星片口服，而在抗PA方面没有权威文献支持莫西沙星作用强于左氧氟沙星和环丙沙星，且价格较贵，故建议换用盐酸左氧氟沙星片。根据治疗原则，该患者临床症状较重，使用了支气管扩张剂多索茶碱，但是多索茶碱不推荐常规使用，故建议缩短使用时间，症状缓解即停止使用。

2.2 中医学治疗分析 相关文献[4]指出支气管扩张症中医证型分为4种，其中痰热壅肺证占得比重最高。痰热壅肺证的症状：咳嗽，咳痰黄稠，或痰中带血，口苦口干，胸胁隐痛。舌红，苔黄腻，脉滑数。 证候分析：邪热壅肺，灼津成疾，肺之肃降无权，故咳嗽，咳痰黄稠；肺络受损，则痰中带血；痰热郁蒸，故口苦口干；痰热壅肺，肺络不和，故胸胁隐痛；舌红，苔黄腻，脉滑数为痰热壅肺之象。该患者反复咳嗽、咳痰、咯血30余年，加重伴胸闷、气喘3 d。入院表情痛苦，精神差，阵发性咳嗽，咳大量粉红色脓痰，胸闷气喘，伴活动困难、乏力，纳眠差，二便正常，舌质红,苔黄腻,脉滑数。辨证符合痰热壅肺证。中成药选用痰热清注射液，热清注射液成分为：黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘，具有清热、解毒、化痰的功效，用于风温肺热病属痰热阻肺证。症见：发热、咳嗽、咳痰不爽、口渴、舌红、苔黄。由于支气管扩张症相关文献较少，缺乏中医诊疗共识或指南，但《社区获得性肺炎中西医综合治疗指南》(2015年上海市基层版)[5]和《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》(2011 版)[6]中对于痰热壅肺证均推荐使用痰热清注射液。中医讲：人体津液运化失常，凝聚成痰，痰伏于肺，因外感、劳累、情志等因素诱发，因此痰为支气管扩张症状加剧的潜在根源，故化痰在支气管扩张症治疗中尤为重要；另外，其病程迁延，久病耗气伤阴，故本病多兼有气虚、阴虚。中医讲“正虚邪犯”，治要重视扶正祛邪，故治宜化痰同时配合益气养阴。该患者中药汤剂为：桑白皮20 g，黄芩15 g，炒苦杏仁15 g，金荞麦30 g，党参20 g，炙黄芪30 g，姜厚朴10 g，川贝母15 g，法半夏9 g，陈皮15 g，茯苓15 g，白术15 g，百部15 g，麦冬15 g，玄参15 g，甘草9 g。水煎取汁400 ml,分早晚2次饭后温服。本方以“桑白皮汤”为基础方合“六君子”汤加减，多项研究[7-9]表明桑白皮汤治疗痰热壅肺证疗效显著。方中桑白皮、黄芩、炒苦杏仁清肺降气、化痰止咳，主治肺经热甚、咳喘痰多；加金荞麦清热解毒，清肺排痰，排脓消肿；同时配合党参、黄芪、茯苓、白术、法半夏、陈皮益气健脾、燥湿化痰，麦冬、玄参养阴润肺。清肺降气化痰的同时益气健脾，滋阴润肺，正合患者咳大量脓痰，舌质红,苔黄腻,脉滑数，纳眠差之痰热壅肺、气阴两虚证。

3 总结

该支气管扩张症患者的中西医治疗符合相关指南推荐。给予抗感染、祛痰、扩张支气管及中药清热化痰及扶正祛邪后，临床症状得到了明显改善。但结合该患者病史，判断该患者最可能致病菌为耐药铜绿假单胞菌，经验抗感染治疗选择碳青霉烯类联合氟喹诺酮类不符合最佳推荐，导致治疗疗程延长。另外，该患者口服复方甲氧那明胶囊中含有氨茶碱，同时使用了甲基黄嘌呤类支气管扩张剂多索茶碱，重复使用了药理作用相同的药物，且多索茶碱使用疗程较长。

4 药师建议

针对该患者，药师建议：①入院抗感染用药首选β-内酰胺类及联酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类、抗PA喹诺酮类中任意两类联合，或具有抗PA活性的抗菌药物联合14元环与15元环大环内酯类。②使用复方甲氧那明胶囊时，多索茶碱注射液不推荐常规使用，使用应缩短疗程。由于茶碱类药物个体差异较大，使用时要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法，交代患者用药期间不要饮用含咖啡因的饮料或食品。提醒护士，多索茶碱在低温放置时会有析出现象，使用前应认真检查，如发现药液浑浊切勿使用。③建议患者根据情况可到当地防疫站接种流感疫苗，规避上呼吸道感染的发生，以减少急性加重的次数，减慢病情的进展。④教育患者桉柠蒎肠溶软胶囊要饭前整粒用凉开水或温开水送服，复方甲氧那明胶囊饭后服用，在服药期间，避免强光照射，若出现不适及时与大夫或药师联系。⑤教育患者中药汤剂最好在饭后服用，与所服西药间隔半小时以上，且服药期间禁食辛辣油腻、腥膻食物。

5 体会

做一名合格的中药临床药师，不仅要具备扎实的中药知识，还要不断学习西医知识，知晓相关疾病的诊治指南，还要养成查阅分析文献的好习惯。在经验选用药物抗感染治疗时，必须了解其可能的致病菌和抗感染药物的抗菌谱，并了解致病菌目前的耐药趋势。治疗按照相关指南推荐并结合患者自身的情况制定个体化给药方案。只有这样，治疗才会效果确切，不良反应小，患者依从性高。另外，在整个诊治过程中，还要考虑药物对患者的利弊及患者的经济状况等，不仅要做到选对药、用对药，还要努力做到科学合理用药。