股四头肌等长收缩训练治疗髌骨软化症临床观察

张延杰 黄霄汉 李继超

髌骨软化症是由于髌股关节正常的生物力学关系发生紊乱，引起髌骨的软骨面与股骨髁滑车撞击，造成关节软骨过度磨损、关节间隙狭窄和骨质增生等一系列病理变化的退行性疾病[1]。笔者在临床上发现，出现膝关节肿胀、疼痛和功能障碍的髌骨软化症患者多伴有股四头肌的萎缩和肌力下降，故本课题组拟设计随机对照试验对股四头肌等长收缩训练治疗髌骨软化症的临床疗效进行观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将所有纳入患者按随机数字表法随机分成2组，对照组和治疗组各36例。其中，对照组男、女患者分别为16例、20例；左、右膝发病患者分别为19例、17例；年龄41～69岁, 平均(55.69±6.92)岁；病程3～23个月, 平均(12.81±5.27)个月。治疗组男、女患者分别为15例、21例；左、右膝发病患者各18例；年龄40～69岁, 平均(54.75±7.03)岁；病程3～24个月, 平均(14.69±5.84)个月。2组患者基线资料相比, 差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 髌骨软化症的诊断主要依据患者的临床表现：髌骨后侧疼痛，髌骨旁侧压痛，运动或劳累后疼痛加重，蹲下起立或上下楼梯时加重，患肢乏力，髌骨压磨试验和(或)单腿下蹲试验阳性[2]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合诊断标准; ②受试者40～70岁; ③单侧发病; ④入组前1个月内未接受任何相关治疗，包括药物和非药物治疗; ⑤知情同意并签署知情同意书。排除标准：①不符合相关诊断标准; ②合并膝关节屈曲挛缩畸形或伸直功能障碍;③合并严重骨性关节炎及半月板和交叉韧带损伤的患者；④合并骨肿瘤、骨结核及严重骨质疏松的患者; ⑤合并有严重的内科疾病者; ⑥依从性差的患者；⑦其他不适宜进行股四头肌等长收缩训练的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 患者取仰卧位，患侧下肢伸直平放于床上。采用Tens法则进行股四头肌等长收缩训练，即10 s收缩(其中2 s逐渐增加力度，6 s用尽可能大的力度绷紧肌肉保持用力收缩，2 s逐渐放松)，之后用10 s休息。每重复10次为一组；连续练习10组为一回，每天练习3～5回，连续练习5周。

1.4.2 对照组 给予玻璃酸钠关节腔注射。患者取仰卧位，患侧膝关节伸直。操作时遵守无菌原则，术者带好一次性帽子、口罩及无菌手套后对术区进行常规消毒，然后以髌骨上缘与髌骨内外侧缘的交点为两点，斜向髌股关节中心，以45°角穿刺。膝关节微屈30°左右，从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙垂直进针。在确保针头进入关节腔之后推动注射器将玻璃酸钠注射液注入(商品名：佰备，上海景峰制药有限公司生产)。每周1次，连续注射5周。

1.5 观察指标 采用JOA评分[3]对患者治疗前后的膝关节的疼痛、肿胀和功能进行评定，总分100分, 分值越小提示症状越严重。其中，疼痛为55分，主要包括行走痛(分7级, 总分30分)和上下楼梯痛(分6级, 总分25分)；肿胀一共分3级, 总分10分；功能一共分6级, 总分35分。

1.6 疗效评价标准 通过计算改善率来进行疗效评价,疗效主要分为4个等级：治愈(改善率为100%)、有效(40%≤改善率<100%)、无效(改善率<40%)。改善率的计算主要是依据治疗前后的评分，方法如下：改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(满分-治疗前评分)×100%。

2 结果

2.1 2组患者JOA评分比较 2组患者治疗前膝关节疼痛、肿胀和功能评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后的JOA评分较治疗前相比均有所提高，且治疗组的评分差值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后JOA评分比较 (例，

注：治疗后与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.2 2组患者疗效比较 2组总有效率比较，治疗组的疗效优于对照组，差异有统计学意义(P=0.011)。见表2。

表2 2组患者治疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P=0.011<0.05

3 讨论

Aleman于1928年首次髌骨软骨软化[4]。髌骨软化症属于退行性疾病的范畴，由于各种原因引起的髌骨关节生理结构的力学关系紊乱，造成髌骨倾斜或半脱位，致使髌骨关节面压力过度集中引起软骨磨损、水肿、软化、碎裂并逐渐脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，最终可发展为髌股关节骨性关节炎[5]。髌骨软化症往往伴有股四头肌萎缩，股四头肌是伸膝的主要肌肉，此肌萎缩引起上下楼梯困难，蹲下后不能自行站起，并伴有疼痛[6]。股四头肌萎缩和髌骨软化症互为因果关系，因此强化训练股四头肌，平衡髌骨周围应力、减小髌骨关节面压力是治疗髌骨软化症的重要切入点。

本研究中，2组患者分别在接受玻璃酸钠关节腔注射和股四头肌等长收缩训练后症状均有所缓解，且股四头肌等长收缩训练的疗效要优于玻璃酸钠关节腔注射。作为临床上常用的股四头肌锻炼方法, 股四头肌等长收缩训练在膝关节术后和膝骨关节炎患者中的应用在以往研究中多有报道[7-10]。所谓等长收缩，指的就是肌肉在收缩时，肌肉的长度不变，不会产生关节的运动，只是肌肉内部张力增加。股四头肌等长收缩训练不但可以改善股四头肌的神经肌肉控制能力，尽可能减少股四头肌的废用性肌萎缩，保持肌肉的张力，维持或者是增强肌肉力量，并且在肌肉收缩的过程中能把髌骨拉向上运动，防止膝关节髌上囊的粘连。患者膝关节动力装置性能的改善可加快局部代谢循环以消肿止痛。作为一种非药物疗法，股四头肌等长收缩训练简便易行, 疗效显著, 且经济绿色, 无场地、设备和人员技术的要求。另外，股四头肌等长收缩训练，因为不用移动下肢，不必活动关节，同时患者可以随时调节和控制力度的大小，所以是一种非常安全的训练。

本研究无法做到患者和治疗人员的双盲或三盲，只能通过第三方评价的方法做到评估者盲法。另外，观察指标都是通过量表来评估的，缺乏客观性指标，且股四头肌等长收缩训练的的最佳频率和强度有待于进一步的研究。未来将考虑扩大样本量开展多中心的研究，尽量做到双盲对照，并引进表面肌电及影像学检查等客观性指标，以对股四头肌等长收缩训练的最佳频率、强度和临床疗效做一个全面的评价。