中药治疗亚急性甲状腺炎疗效的Meta分析

胡州阳 付 畅 夏方妹 徐敏芳 谢 敏 赵 勇 左新河△

亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis,SAT)，又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎或de Quervain甲状腺炎，是一种与病毒感染有关的非化脓性甲状腺炎，为发病率最高的疼痛性甲状腺疾病，约占甲状腺疾病的5%[1]。SAT临床表现变化多端，易造成误诊或漏诊，且容易复发，导致患者的生活质量严重受到影响。SAT治疗以药物治疗为主，临床表现较轻患者，仅用非甾体抗炎药，对于临床表现较重者，可给予糖皮质激素治疗。但长期或大量使用糖皮质激素会导致失眠、消化道溃疡、体质量增加、骨质疏松、糖代谢异常等不良反应，因此充分发挥中医药特色和优势来治疗SAT，既能有效缓解临床症状，又能减少不良反应的发生，降低复发。本研究通过对中药治疗SAT随机对照试验进行Meta分析，进一步探讨中药对SAT的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①研究对象符合SAT的诊断标准；②中药治疗SAT的随机对照试验；③治疗组采用中药治疗，对照组采用西药常规治疗；④结局指标：临床疗效为主要结局指标，复发率、甲状腺功能、血沉、不良反应等为次要结局指标。

1.2 排除标准 ①非随机分组研究；②信息不全文献；③无对照组；④个案报道、文献综述、经验报道及实验研究；⑤非固定中药方。

1.3 检索策略 计算机检索Pubmed、中国知网、万方医学网、维普中文科技期刊全文数据库。检索词为“亚急性甲状腺炎”“亚甲炎”“中药”“随机对照”“subacute thyroiditis”“chinese medicine”等。检索至2017年7月。

1.4 资料提取与质量评价 由两名研究者独立检索文献,并阅读文题及摘要,对符合纳入标准的文献进行全文检索及评价,意见不一致时通过第三方讨论决定。提取的资料主要包括作者、发表年限、纳入病例数、干预措施、结局指标、疗程及研究方法学等。按照Cochrane协作网系统对随机对照试验的偏倚风险评估方法对纳入的研究进行严格评价,包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法应用、失访与意向性分析及结果数据的完整性等。其中 1～3 分为低质量研究，4～7 分为高质量研究。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析。分类变量资料采用比数比(OR)和 95% 可信区间(CI)表示疗效分析统计量，连续性变量资料采用均数差(MD或SMD)和 95%可信区间(CI)表示疗效分析统计量。采用卡方检验对各研究结果进行异质性检验，当P≥0.10，I2≤50%时，采用固定效应模型进行系统评价；若异质性明显,查找原因,去除对研究影响较大的研究后进行比较，若不能找出原因,则采用随机效应模型或描述性分析,检验结果在森林图中列出。

2 结果

2.1 检索结果 本次研究共检索到有关文献39篇，均为中文发表文献。通过详细阅读最终筛选出14篇[2-15]中文随机对照试验符合纳入标准的文献，共计纳入受试者1191例，其中治疗组648例，对照组543例。3篇[6，11，13]文献说明了随机方法，均为随机数字表法，其余文献未描述随机方法，1篇[13]文献说明了失访。纳入的14篇文献均未描述随机化隐藏及盲法，研究基线具有一致性。见表1。

表1 纳入研究基本情况及Jadad评分

注：①临床疗效；②甲状腺功能；③血沉；④临床指标；⑤临床症状改善时间；⑥复发率；⑦不良反应；⑧中医证候积分

2.2 Meta分析结果

2.2.1 临床疗效 纳入文献中14篇[2-15]文献报道了临床疗效，共1191例，其中治疗组648例，对照组543例。异质性检验结果显示，各治疗组间差异不存在异质性(P=0.24,I2=21%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示：中药治疗组与对照组临床疗效差异有统计学意义[OR=4.11，95%CI(2.58,6.56)，Z=5.93，P<0.00001]。表明中药治疗SAT临床疗效优于对照组。见图1。

2.2.2 复发率 纳入文献中7篇[3-6，9，12，13]文献报道了复发率，其中治疗组1例，对照组45例。异质性检验结果显示，各治疗组间差异不存在异质性(P=0.95,I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示：中药治疗组与对照组复发率差异有统计学意义[OR=0.06，95%CI(0.02,0.17)，Z=5.12，P<0.00001]。表明中药治疗SAT的复发率较对照组低。见图2。

2.2.3 血沉 纳入文献中有5篇[2，5，11-13]文献报道了治疗组与对照组治疗SAT血沉的改变情况，各研究间异质性比较具有统计学差异(P<0.00001，I2=99%)，采用随机效应模型进行分析，结果显示：中药治疗组对SAT治疗后血沉的改善与对照组相当[MD=-3.94，95%CI(-11.28,3.41)，Z=1.05，P=0.29]。见图3。

2.2.4 游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 纳入文献中有5篇[2，5，7，11，13]文献报道了治疗组与对照组SAT治疗后FT3的变化情况，各研究间异质性比较具有统计学差异(P<0.00001，I2=91%)，采用随机效应模型进行分析，结果显示：中药治疗组对SAT治疗后FT3的改善与对照组相当[SMD=-0.19，95%CI(-0.87,0.49)，Z=0.55，P=0.58]。见图4。

图1 临床疗效meta分析森林图

图2 复发率的meta分析森林图

图3 治疗后2组血沉比较的meta分析森林图

图4 治疗后2组FT3比较的meta分析森林图

2.2.5 游离甲状腺素(FT4) 纳入文献中有5篇[2，5，7，11，13]文献报道了治疗组与对照组SAT治疗后FT4的变化情况，各研究间异质性比较具有统计学差异(P<0.0001，I2=86%)，采用随机效应模型进行分析，结果显示：中药治疗组对SAT治疗后FT3的改善与对照组相当[SMD=-0.52，95%CI(-1.06,0.01)，Z=1.92，P=0.06]。见图5。

图5 治疗后2组FT4比较的meta分析森林图

2.3 不良反应 纳入研究的14篇文献中，有5篇[2，5，9，10，13]文献提及了不良反应，其中1篇[13]说明未发生不良反应，洪兵等[2]报道了治疗组2例(11%)出现上腹部不适，低于对照组8例(44%)；丁继存[5]报道治疗组无不良反应发生，而对照组3例出现胃肠道症状；郭向阳等[9]报道治疗组2例有轻微胃肠道反应，对照组2例出现黑便；郭殿武等[10]报道治疗组并发化脓性扁桃体炎、支气管炎等均低于对照组；其余研究均未提及不良反应。

2.4 敏感性分析 由于纳入研究的14条文献中，均没有采用随机化隐藏、盲法及撤出与退出情况，方法学质量均为3分以下，故无法进行低质量研究的敏感性分析。

2.5 发表偏倚分析 分析中药治疗SAT与对照组临床疗效的发表偏倚。见图6。

图6 临床疗效比较的漏斗图

3 讨论

SAT类属中医学“痛瘿”范畴。大多医家认为其病机在于外感风热、肝气郁结、热毒内盛、痰结血瘀，治疗以疏风解表、理气消瘿、清热解毒、化痰散结为主。根据中医病因病机进行辨证分型分期论治、固定成方治疗或中西医结合治疗以及中药外敷治疗，均获得满意疗效[16，17]。曹仕兵等[18]运用阳和汤加减治疗SAT患者53例，其疗效与口服泼尼松相当，但复发率低于口服泼尼松组。赵相军等[19]运用升降散和消瘰丸加味治疗SAT，能有效改善患者临床症状，与口服强的松对FT3、FT4、ESR、CRP的影响疗效相当，并降低不良反应发生率。刘国岭[20]用加味银翘汤治疗SAT患者66例，总有效率达97%，治疗组甲状腺肿消退时间优于对照组。洪兵等[2]研究发现，单用柴胡清肝汤同样能显著降低SAT患者血清促炎因子IL-6、TNF-α及hs-CRP的水平。由此可见，中药治疗SAT能起到标本兼治的作用，尤其在降低复发率、减少不良反应、缩短疗程等方面有可行性进展。本研究对中药治疗SAT的有效性和安全性进行了系统评价。对纳入的14项研究分析结果表明，中药治疗SAT的疗效确切，具有降低复发率的优势，且在改善ESR、FT3、FT4等方面与西药疗效相当。

本研究尚存在以下不足之处：文献纳入数量较少，且均为中文发表的研究，无国外相关文献发表，且漏斗图不对称，可能存在发表偏倚。纳入研究的方法学质量偏低，9篇文献未描述随机方法，均未描述随机化隐藏及盲法，可能存在实施偏倚。各研究干预措施不尽相同、疗程长短不一，将其进行合并分析,只能看作总体疗效趋势,而不能得出肯定或否定的结论。因此，所纳入研究的总体方法学质量在一定程度限制了研究的结果作为临床证据的可靠性。

总之，本研究结果显示中药为治疗SAT的有效方法，在降低复发率方面具有优势，且能有效改善ESR、FT3、FT4等。但由于纳入文献方法学质量不高，尚需进一步开展高质量、多中心、大样本随机对照双盲研究对中药治疗SAT的疗效及安全性加以证实。