以微信为媒介的延续护理在慢性心力衰竭患者中的应用效果▲

严 莉 李 筠 耿 丽 李红丽 胡 柳

(湖北省武汉亚洲心脏病医院1 心力衰竭治疗中心，2 护理部，武汉市 430022，电子邮箱：yanli0216@sina.com)

慢性心力衰竭是由多种原因导致心室射血和(或)充盈功能受损的一种复杂的临床综合征[1]，该病患者出院后3个月内再住院率高达27%～47%[2]，给患者家庭和社会带来沉重的负担。延续护理是指由医院制订出院计划，对患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[3]，延续护理可以使患者在不到医院就诊的情况下，获取疾病管理方面的相关知识及远程关怀[4]。但目前以护士为主导、利用电话随访的延续护理方式，患者配合度差，失访率较高，效果不佳[5]。因此，探寻新的延续护理方式对慢性病患者进行出院康复指导具有重要意义。我院采用以微信为媒介的延续护理方式对慢性心力衰竭出院患者进行干预，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1～6月在我院心力衰竭病区治疗后出院的200例慢性心力衰竭患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合慢性心力衰竭的诊断标准[6]；(2)患者纽约心脏协会心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级，超声心动图左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%或血清脑钠肽水平异常；(3)病程在3个月以上；(4)年龄16～65岁；(5)所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)入组前1个月内有急性心肌梗死病史；(2)合并有功能失代偿、肝硬化、肾功能损害、需要外科手术治疗的瓣膜性心脏病，导致反复入院的非心脏性疾病、精神异常、痴呆或其他严重疾病(如癌症晚期)等，预期生存期少于2年者；(3)不能坚持完成本研究，主动退出研究者。根据随机数字法将患者分为对照组和观察组，每组100例。两组患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、疾病病程、合并原发疾病、心功能分级、LVEF、费用支付方式等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究通过武汉亚洲心脏病医院医学伦理委员会的审查,符合伦理要求。

表1 两组患者的一般资料比较[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 对照组的延续护理方法：在患者出院时发放心力衰竭健康教育手册和患者手册，并对手册内容进行现场讲解。健康教育手册的内容包括心力衰竭的病因、加重或诱发因素、主要症状和体征、治疗方法、预防措施、注意事项等，以及正确监测体重、心率、血压等的方法。患者手册的内容包括服药清单、一周食谱图、运动处方、预约的门诊复诊时间以及体重、心率、血压等的目标值。出院后1个月每周进行电话随访1次，出院后2～3个月每2周进行电话随访1次，了解患者的治疗依从情况以及目前存在的健康问题，并针对性地进行康复指导。

1.2.2 观察组的延续护理方法：在对照组常规延续护理方法的基础上，观察组的延续护理增加微信为服务工具，具体方法如下。(1)成立以微信为媒介的延续护理运行小组，由1名心力衰竭中心主任、2名心力衰竭专病医师、3名心力衰竭专病护士组成。专病护士在专病医师的指导下进行科普推送、远程随访和一般问题的解答，专病医师则进行远程诊疗和制定疾病管理方案；心力衰竭中心主任担任顾问，同时负责审核平台推送的信息，确保其质量。(2)制定视频版的出院指导。出院指导是患者得到有效延续护理的基础，是延续护理的重要组成部分。在患者出院前1～3 d将健康手册和患者手册纸质版的内容。录入二维码生成器，生成二维码，美化后保存、下载、打印制作二维码标签。患者或家属用手机扫描二维码即可观看以“心力衰竭知多少”命名的视频版内容。(3)利用微信公众号进行“一对一”的出院随访及诊疗。患者在武汉亚洲心脏病医院微信公众号里选择“住院”模块，再选择“出院随访”，即可添加“心之力”微信公众号，点击“健康资讯”即可收到大量关于心力衰竭的文字、图片、音频、视频等形式的科普知识，点击“医患对话”可立即与医护人员交流，还可将血压、心率、服药、饮食、运动、睡眠等信息栏的数据上传，自动检测、评估患者的健康状况及存在的危险因素。患者在家中出现预警症状、药物不良反应、新出现其他系统的疾病时，专病医师可以帮助患者分析病情、制定疾病管理方案。(4)利用微信群进行“一对多”的微信交流、联谊与随访。患者出院时扫描二维码并进入“心力衰竭康复”护患交流及联谊微信群，由专病护士兼职管理微信群。患者在群内可随时咨询，病友间也可交流治疗心得；专病护士可在群内发放通知公告和医院最新治疗动态，提醒患者到“心之力”微信公众号做好随访准备，还可通过微信群组织“心友会”“江滩健步行”“康复沙龙”等联谊活动。

1.3 调查方法及质量控制 出院前、出院后3个月，对两组患者进行问卷调查。其中对照组进行现场问卷调查，问卷包括治疗依从性、疾病自我管理能力及患者满意度等内容；观察组采用手机微信扫码填写治疗依从性、疾病自我管理能力及患者满意度等问卷。具体方法为：将调查问卷表上传“问卷星”，以二维码形式呈现，患者扫描二维码即可进入答题，提交后可自动统计结果。为防止研究对象失访，在微信随访过程中如联系不到患者，则在微信交流联谊群中提醒患者，并电话联系患者或家属，必要时可进行家访，了解患者具体情况，要求其通信畅通，并根据患者不同的遵医行为调整相应的随访次数。调查组成员均经过统一的培训及考核，采用Excel 2007进行双人双录入数据，以保证数据准确。

1.4 观察指标 分别于出院前和出院后3个月对下列指标进行评估。(1)服药依从性：采用Morisky服药依从性量表中文版[7]对服药依从性进行评估，该量表由患者自评，共有8个问题，1～7题的备选答案为“是”或“否”，答“否”计1分，答“是”计0分，其中第5题为反向计分；第8题备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，分别计1、0.75、0.50、0.25、0分。量表满分为8分，分值越高，表明依从性越高。(2)遵医行为依从性：采用王俊红[8]拟定的量表对患者的遵医依从性进行评估，包括运动、饮食、情绪控制、自我监测、预防感染、定期复查等6个维度，共有6个问题，采用4级评分法计分，0～3分分别对应“未做到”“有时做到”“大部分做到”“完全做到”；满分为18分，分值越高，表明依从性越高。(3)疾病自我管理能力。采用心力衰竭病人自我管理量表[9]对患者的自我管理能力进行评估，该量表包括4个维度共20个条目，分别是药物管理5个条目(满分20分)、饮食管理3个条目(满分12分)、心理/社会适应管理5个条目(满分20分)、症状管理7个条目(满分28分)。量表采用Likert 4级评分法计分，1～4分为别表示“从不”“有时”“经常”“总是”；总分为80分，分值越高，表明疾病自我管理能力越强。(4)患者满意度。参照文献[10]，结合本院延续护理实际，由本院质量管理科进行第三方满意度调查，内容包括服务态度、病情评估能力、定制的计划和目标、帮助解答的及时性、责任心、健康教育的内容、健康教育信息符合需求程度、专业知识技能、服务便捷程度、工作效率等共10个条目，每个问题采用5级评分法计分，“很不满意”“不满意”“一般”“满意”“很满意”分别计1～5分；总分为50分，分值越高，表明满意度越高。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t或t′检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

出院前，两组患者的服药依从性、遵医行为依从性、疾病自我管理能力、患者满意度差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院后3个月，观察组患者的服药依从性、遵医行为依从性、疾病自我管理能力、患者满意度均较出院前提高，且高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的治疗依从性、疾病自我管理能力、患者满意度比较(x±s，分)

组别n疾病自我管理能力出院前出院3个月t值P值患者满意度出院前出院3个月t值P值对照组10049.21±7.5251.09±6.601.879 0.06242.82±3.0143.12±4.150.585 0.559观察组10048.98±6.8157.05±6.158.795<0.00141.99±3.5446.12±3.158.716<0.001 t/t′值-0.227 6.607-1.786 5.758P值 0.821<0.001 0.076<0.001

3 讨 论

随着网络及电子产品的普及，患者可以从网络获取大量的疾病相关信息，但这些信息良莠不齐，如果患者盲目照搬，容易与规范治疗相悖，影响治疗效果。因此，规范的治疗、护理和出院后的随访显得尤为重要。但电话随访时患者可能对病情没有进行准确、细致的梳理和准备，导致沟通无效，而且由于文化差异、口音等问题带来的干扰和歧义也会影响效果，且大多数情况下患者或家属忙于事务无法静下心来接受出院随访，而以微信为媒介的随访可以给双方缓冲的时间和空间，患者可利用语音、视频、图片和文字等形式充分、透彻地阐述出院后的病情和疾病相关指标的监测结果，有利于护理人员精准地推送疾病相关知识，为患者解决生理、心理等各个方面的问题。《全国护理事业发展规划(2016-2020 年)》[11]中明确提出，要为出院患者提供形式多样的延续性护理服务,大力推进结合移动医疗设备的护理信息方案，提高护理服务的效率和质量，减轻护士的工作负荷。

心力衰竭终末期患者常出现利尿剂抵抗，临床疗效差、患者治疗依从性差等问题。患者的依从性差主要有两大类，一类是无意的不依从(主要是忘记)，另一类是有意的不依从(如疾病症状的恶化、担忧药物的不良反应、经济等原因)[12]。而提高治疗依从性的重要方法就是通过随访与患者反复沟通[13]，满足其信息需求，降低其对疾病的不确定感，逐步提高其遵医行为。另外，心力衰竭患者常有乏力、活动后气促、下肢水肿等症状，基本丧失了劳动能力，导致社会角色弱化，患者多不愿意公开参加健康教育。以微信为媒介的延续护理可让患者足不出户就能接受大量的视频、音频教程，病友间也可在群内互相提醒、传播健康知识和治疗体验，让患者意识到自己不是孤独的，一定程度上提高了患者参与治疗的积极性[14]。患者出院后主要健康相关行为问题有活动耐力差、尚未能熟练掌握住院期间所教的技能、未建立治疗信心。患者出院后3个月内仍属心力衰竭易损期，易发生心血管事件，多数患者仍有心力衰竭症状，如心率快、血压低、活动耐力差等，再住院和死亡风险高[15]。改善慢性心力衰竭患者的生活质量是延续护理的重点，与电话随访相比，以微信为媒介的延续护理可进行更多的康复宣教、技术指导和个体化的追踪随访，弥补了电话出院指导时讲解时间短、患者难以及时消化吸收等缺陷，从而提高疾病自我管理能力。同时，以微信为媒介的远程护理可保护患者的隐私，患者能更真实地反映自己的内心感受，还可提高患者的满意度。本研究结果显示，观察组患者出院后3个月的服药依从性、遵医行为依从性、疾病自我管理能力、患者满意度均较出院前提高，且高于对照组(均P<0.05)。提示采用以微信为媒介的延续护理能改善慢性心力衰竭患者院外的护理效果。

综上所述，以微信为媒介的延续护理，可让患者足不出户就可接受专业的健康管理，提高其对治疗依从性、疾病自我管理能力及护理工作的满意度；同时，该方式也分担了一部分医护人员的工作压力，有效地节约了医疗资源。此外，在与患者的互动交流中，延续护理团队的工作人员被动加强学习，提高了专业水平，有利于促进学科发展。但本研究也存在一定的局限性，如样本来源单一、观察时间较短等，今后需开展大样本、多中心研究加以验证。