高效抗逆转录病毒治疗后脂肪分布异常HIV/AIDS患者的HIV相关神经认知功能障碍发生情况及其影响因素▲

黎彦君 熊 燕 黄金萍 黄秀金 欧 健 吴念宁

(广西南宁市第四人民医院，南宁市 530023，电子邮箱：124961407@qq.com)

高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy,HAART)可良好控制HIV感染者/AIDS患者(HIV/AIDS患者)的病情，但长期服药会出现如脂肪营养不良综合征等表现[1]。脂肪营养不良综合征表现为代谢异常和脂肪重新分布，其中脂肪重新分布表现为向心性脂肪沉积和周围皮下脂肪萎缩。有研究显示，HAART后出现脂肪代谢异常的HIV/AIDS患者可出现HIV相关神经认知功能障碍(HIV-associated neurocognitive disorder,HAND)[2]。但HIV/AIDS患者脂肪分布异常与HAND是否具有相关性，目前国内外的研究较少。因此，本研究通过分析HAART后脂肪分布异常HIV/AIDS患者HAND的发生情况及其影响因素，以期为HIV/AIDS患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1～12月在我院门诊就诊或住院、诊断为脂肪分布异常的HIV/AIDS患者40例为观察组，同期选择无脂肪分布异常的40例HIV/AIDS患者为对照组。观察组中，HIV感染者32例，AIDS患者8例；男性26例，女性14例，年龄(38.23±11.42)岁；对照组中，HIV感染者31例，AIDS患者9例；男性21例，女性19例，年龄(36.65±9.62)岁。纳入标准：(1)经酶联免疫吸附试验筛查HIV阳性，及免疫印迹试验检测确诊为HIV-1抗体阳性。(2)年龄18～60岁，接受HAART治疗5年以上且依从性良好，病毒载量控制良好(<200拷贝/mL)，CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL[3-4]。(3)对本研究内容知情同意，且自愿参与本研究。排除标准：既往或现在合并有中枢神经系统机会性感染者；有活动性肺结核者；吸毒、酗酒者；合并严重或未治疗的精神疾病、有重要器官严重疾病者；不能配合量表检测者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 脂肪分布异常的诊断标准[5](1)脂肪沉积：表现为项背部、腹部内脏脂肪增生，项背部脂肪增多；少数患者乳房增大；(2)脂肪萎缩：表现为四肢、臀部及颜面部脂肪减少，肌肉萎缩，脸颊和眶周凹陷等；(3)腰臀比增加：男性≥0.95，女性≥0.8。符合以上一条即可诊断。

1.3 研究方法

1.3.1 资料收集及体格检查：收集指标包括性别、年限、性取向、受教育年龄、HIV抗体确证时间、HAART累计治疗时间、基线及入组时CD4+T淋巴细胞计数。在BCA-1C人体成分分析仪[同方健康科技(北京)有限公司]中输入患者姓名、性别、年龄、身高后自动测量研究对象全身成分分布情况，自动生成人体成分分析报告，报告内容包括体重、体脂百分比、体质指数、腰臀比、内脏脂肪分析、体型判定等指标。

1.3.2 认知功能评估：采用蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表[6]评定所有研究对象的认知功能。该量表包括视空间与执行能力(连线1分、立方体1分、画钟3分)、命名(3分)、注意力与计算力(数字顺背1分、数字倒背1分、警觉性1分、连续减七3分)、语言(复述2分、流畅性1分)、抽象能力(词语相似性2分)、延迟回忆(5分)、定向力(日期1分、月份1分、年代1分、星期几1分、地点1分、城市1分)，满分为30分。总分<26分则判断为HAND；如果受试者受教育年限小于12年，再加1分以校正文化程度的偏倚，即总分<27分则判断为HAND。

1.3.3 实验室检查及影像学检查：检测所有入组患者的血脂(三酰甘油、总胆固醇、HDL、LDL)、空腹血糖、糖化血红蛋白、CD4+T淋巴细胞亚群计数及病毒载量。病毒载量采用美国罗氏公司的罗氏Cobas TaqMan48实时荧光定量PCR分析仪进行检测，最低检测下限为20 拷贝/μL；CD4+T淋巴细胞亚群计数采用美国BD公司的BD FACS Calibur流式细胞仪进行检测；血脂、空腹血糖及糖化血红蛋白均采用日本日立公司的LABOSPECT 008 AS 全自动生化分析仪进行检测。各项目的检测试剂均使用仪器公司提供的配套试剂，所有试剂均在有效期内使用。采用美国GE公司全数字摄像系统进行胸部DR检查，依据《肺结核诊断和治疗指南》[7]排查是否有活动性肺结核。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者HAND检出情况及临床资料比较 观察组中共检出HAND 19例(47.5%)，对照组中检出HAND 12例(30.0%)，两组患者的HAND检出率差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的体质指数、MoCA量表总分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而其他资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。两组患者胸部DR片均未见异常。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2 观察组中HAND者与非HAND者的临床资料比较 与非HAND者比较，HAND者年龄更大，基线和入组时CD4+T淋巴细胞计数更低(均P<0.05)。两组患者其他临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 观察组中HAND者与非HAND者的临床资料比较

2.3 观察组患者发生HAND的多因素分析 以是否发生HAND(0=否，1=是)为因变量，年龄(<40岁=0，≥40岁=1)、基线CD4+T淋巴细胞计数(≥200个/μL=0，<200个/μL=1)、入组时CD4+T淋巴细胞(>400个/μL=0，≤400个/μL=1)为自变量，纳入Logistic回归模型分析。结果显示，年龄、基线CD4+T淋巴细胞计数是观察组患者发生HAND的影响因素(均P<0.05)，见表3。

表3 多因素分析结果

3 讨 论

HAART引起的脂肪营养不良综合征表现为脂肪分布异常和脂代谢异常。其中，脂肪分布异常包括脂肪堆积和脂肪萎缩，表现为腰臀比增加，腹部脂肪主要集中于内脏而皮下脂肪萎缩，优先消耗皮下脂肪组织而不伴有体重的显著减少[8]。脂肪分布异常大多伴随代谢异常，其与胰岛素抵抗及其他代谢紊乱也密切相关，且还可增加发生心脑血管并发症的危险。Hadigan等[9]发现以皮下脂肪萎缩为主的HIV感染者发生心肌梗死的危险性更高。而合并心血管疾病及代谢性疾病、胰岛素抵抗、HIV感染相关并发症的HIV感染者均可能出现HAND[10]。HAND经积极治疗后，HIV相关性痴呆的发生明显减少，但轻度HAND(包括无症状神经认知功能损害和轻度神经认知功能疾病)的发生仍有增加的趋势[11]。有学者发现脂肪代谢异常与年龄相关性认知功能下降有关[12]，而目前国内外少见关于脂肪分布异常与HAND之间相关性的研究。本研究结果显示，无脂肪分布异常的HIV/AIDS患者中，有30%的患者合并认知障碍，与国内外研究结果[13-14]相似，且脂肪分布异常者认知功能损害发生率接近50%，高于无脂肪分布异常患者，但差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与样本量不足有关。然而，观察组MoCA量表总分低于对照组(P<0.05)，这提示脂肪分布异常可能会加重HIV/AIDS患者HAART后的认知功能。

有研究显示，HIV感染者神经认知功能损害可能的危险因素包括高病毒载量、长感染时间、CD4+T淋巴细胞<200个/μL、受教育年限短、年龄大、既往有HIV中枢神经系统感染、女性等[15-16]。为了更好地防止HIV/AIDS患者发生HAND，我们在脂肪分布异常的HIV/AIDS患者中进一步分析HAND发生的影响因素，结果显示，年龄、基线CD4+T淋巴细胞计数是HIV/AIDS患者发生HAND的独立危险因素(均P<0.05)，即年龄越大、基线CD4+T淋巴细胞计数越低，HIV/AIDS患者发生HAND的风险越高。年龄增加是HIV感染者发生HAND的独立危险因素，有研究证实老龄化与HAND发病率的呈正相关[17]。经有效抗病毒治疗后，不同认知功能患者病毒抑制的效果相当，但不同个体免疫功能恢复可存在较大差异，本研究结果显示，在脂肪分布异常的HIV/AIDS患者中，HAND者基础免疫水平明显偏低，而且经长期抗病毒治疗后其免疫功能恢复能力明显不如认知功能正常者，与国内外研究[13,18]结果相似。因此，在脂肪分布异常的HIV/AIDS患者中，年龄和CD4+T 淋巴细胞水平可能是判断HAND的预测指标，应定期观察此类高危患者的神经认知功能，及早进行干预及治疗。受教育水平也可影响HIV感染者的神经认知功能，研究表明受教育不超过12年的HIV感染者出现HAND的比例为38%，而接受过12年以上教育的HIV感染者出现HAND的比例则下降至17%[19]，但目前尚不能确定受教育水平与HAND是否存在直接关联[20]。

综上所述，HAART后脂肪分布异常的HIV/AIDS患者的HAND发生率较高，其认知功能差于无脂肪分布异常者，其中年龄较大、基线CD4+T淋巴细胞计数低下者更易发生HAND。本研究受样本量较小的限制，只对脂肪营养不良综合征中出现脂肪分布异常患者进行研究，今后将加大样本量，并对脂肪代谢异常患者的认知功能状况进行更深一步的研究以确保结果的真实性及精确性。