18导联心电图诊断急性正后壁心肌梗死的价值

孙向华,姚春霞,李永利

(陕西省宝鸡高新人民医院 心功能室,陕西 宝鸡,721006)

心肌梗死是典型的心血管病变，多由冠状动脉急性、持续性缺血及缺氧所致，疾病发作时会出现持久而剧烈的胸骨后疼痛，单纯休息或舌下含服硝酸甘油无法缓解，同时可伴有心律失常、休克和心力衰竭，严重时可危及患者生命安全[1-2]。临床上单纯急性正后壁心肌梗死相对少见，多与下壁、侧壁和右心室心肌梗死并存[3-4]。目前，临床多采用心电图对急性正后壁心肌梗死进行诊断，但以往常用的12导联心电图存在明显局限性，疾病诊断价值不高。18导联心电图(18导ECG)可对急性心肌梗死患者的心脏活动予以实时动态监测，有利于获得与患者病情有关的详细而全面的信息，提高疾病诊断率[5-6]。本研究探讨18导ECG在急性正后壁心梗死诊断中的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2019年10月急性心肌梗死患者70例作为研究对象，男38例，女32例，年龄42～80岁，平均(61.54±1.28)岁，病程2～15个月，平均(9.24±1.18)个月。纳入标准:① 综合实验室检查结果与影像学检查结果确诊为急性心肌梗死[7];② 年龄不低于40岁;③ 每次发作时间不短于30 min;④ 患者对本研究知情同意，自愿参与。排除标准:① 重要脏器功能受损，生命体征异常波动者;② 合并其他类型心血管病变者;③ 近期有药物或手术治疗史者;④ 右心室肥大患者。

1.2 方法

对70例急性心肌梗死患者分别采用常规心电图和18导ECG诊断，常规心电图由经过专业培训的检查科医师实施。18导ECG在常规12导联的基础上联合正后壁V7～V9、右室壁V3～V5R基础上进行，定标电、走纸速度分别设为10 mm/mL、25 mm/s;正后壁导联定位为V7导联位于左腋后线与第5肋间交叉点,V8导联位于左肩胛线与第5肋间交叉点,V9导联为脊柱旁平第5肋间;右心室的V1R、V2R分别放置在V2、V1的位置,V4R在右乳下方第5肋间,V3R在V2R与V4R之间,V5R、V6R分别在右腋前线、腋中线第5肋间。连续测量3个波形并取平均值作为ST段的移动改变值。

1.3 观察指标

① 比较常规心电图和18导ECG对急性正后壁心肌梗死和其他类型心肌梗死的检出率。② 以综合实验室与影像学检查结果为确诊标准，比较常规心电图和18导ECG在急性正后壁心肌梗死诊断中的真阳、假阳、真阴和假阴检出例数。③ 比较常规超声和18导ECG对急性正后壁心肌梗死诊断敏感性、特异性、准确性、漏诊率和误诊率。④ 比较急性正后壁心肌梗死和其他类型心肌梗死患者V1～V3 ST段轻度下降、RV1轻度升高、V7～V9 ST段轻度抬高发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据处理，疾病检出率、诊断价值和心电图表现采用[n(%)]表示，比较行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

综合实验室与影像学检查结果确诊28例急性正后壁心肌梗死,42例其他类型心肌梗死。18导ECG对急性正后壁心肌梗死的检出率为92.86%(26/28),其他类型心肌梗死检出率为95.24%(40/42),常规心电图对急性正后壁心肌梗死和其他类型心肌梗死的检出率分别为67.86%(19/28)和71.43%(30/42),2种检查方式差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。18导ECG对急性正后壁心肌梗死的诊断敏感性、特异性和准确性高于常规心电图，漏诊率和误诊率低于常规心电图，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。与其他类型急性心肌梗死患者比较，急性正后壁心肌梗死V1～V3 ST段轻度下降、RV1轻度升高、V7～V9 ST段轻度抬高占比较高，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

3 讨 论

急性正后壁心肌梗死是急性心肌梗死中的常见类型，是出现在左室后基底或背部的梗死病变，具体来讲就是局限于心肌后壁的梗死[8]。该疾病很少单独存在，往往与侧壁、下壁心肌梗死并存。目前，临床多采用心电图进行急性心肌梗死的诊断，但急性正后壁心肌梗死心电图表现的典型性较差，疾病诊断准确性不高，可导致患者失去最佳灌注治疗时机[9-10]。

急性正后壁心肌梗死的出现与左回旋支闭塞、右冠状动脉左室后侧支所致左心室侧壁和下壁左心室沟下部心肌缺血性坏死有关，经心电图检查可见V1～V3导联ST段压低、V7～V9导联ST段抬高。急性正后壁心肌梗死在心脏上对应的确切位置尚不确定，未形成统一的心电图诊断标准，使用常规的12导联心电图只能显示前间壁导联ST段压低，难以显示ST段抬高[11-12]。

表1 常规心电图与18导ECG的检测结果比较[n(%)]

与常规心电图比较,*P<0.05。

表2 常规心电图与18导ECG的诊断价值比较[n(%)]

与常规心电图比较,*P<0.05。

表3 不同类型急性心肌梗死患者心电图表现比较[n(%)]

与其他类型急性心肌梗死比较,*P<0.05。

急性正后壁心肌梗死与其他类型急性心肌梗死的共同之处是心电图均表现出ST段上升，T波改变[13]。值得注意的是，正后壁导联与心脏距离较远，难以获得完整而准确的心电信号,ST段抬高幅度有限。目前，临床多采用后壁导联对急性后壁心肌梗死进行诊断，具体来讲就是在常规12导联的基础上联合正后壁V7、V8和V9。对超急性期患者进行心电图诊断时，可同时发现ST段抬高和T波高尖，随即可有T波倒置;但该过程持续时间有限，因此急性正后壁心肌梗死发作时主要表现为T波倒置。临床研究[14]发现，V7、V8和V9的Q波不低于0.04 s,Q波深度不低于0.1 mv,且ST段T波变化同时存在，据此可以作为正后壁心肌梗死的诊断参考。在诊断急性正后壁心肌梗死时,Q波时间和深度变化明显,Q波增宽比负向加深更有诊断价值。一般来讲，正常人QV7、QV8、QV9多在1/4 R以上，波深0.1～0.2 mV,波宽约为0.03 s[15-16]。研究[17]认为，可将QV7～V9不低于0.04 s、V7导联Q/R>1/3、V8导联1/2、V9导联>1作为正后壁心肌梗死的诊断依据，但并非所有的正后壁心肌梗死V7～V9导联都同时伴随病理Q波。

本研究结果显示,18导ECG对急性正后壁心肌梗死的检出率显著高于常规心电图(P<0.05),18导ECG的诊断敏感性、特异性、准确性、漏诊率和误诊率显著优于常规心电图(P<0.05),急性正后壁心肌梗死与其他类型心肌梗死患者心电图表现有显著差异(P<0.05),提示18导ECG诊断急性正后壁心肌梗死具有较高的价值。总之,18导ECG可用于急性正后壁心肌梗死诊断，可与患者临床症状和心肌酶谱检测结果相结合，减少误诊、漏诊，提高疾病诊断率。