大班医学教学中“以学生为中心”的理念探讨

孙业祥，胡志万2，陈旭林，胡德林，李兴照

(1. 安徽医科大学第一附属医院烧伤科，安徽 合肥 230022 2. 安徽医科大学第一附属医院急诊外科，安徽 合肥 230022)

现今我国高等医学教育大多仍采用传统大课讲授。也有少数医学院校在某个专业学科尝试采用PBL(Problem-based Learning)、CBL(Case-based Learning)或TBL(Team-based Learning)等教学模式，收到了一定的效果[1-3]，但都是在小班教学中尝试进行，对于150人以上大班单纯采用PBL、CBL或TBL教学模式很难实施。各大医学院校因为扩招，面临学生多、老师少、课时少等问题，大部分基础与临床理论课只能采用传统的大班教学模式(Lecture-based Learning，LBL)。大班教学存在以下问题：①学生多，场地受限：一般超过5个小班(150人以上)，只能在大教室授课，分小组困难。②课时紧：要求2～3课时教授1章内容。③师生互动性差：由于中国学生一直以来适应了满堂灌教学模式，主动发言几乎没有。④时间可控性难以把握：使用LBL教学模式，时间可控性好，而单纯使用PBL教学模式，时间可控性差，课时不够用。那么如何在有限时间内，在大班教学中实施“以学生为中心”的教学理念？以下是我们在外科总论大班教学中实施“以学生为中心”的教学改革体会。

1 对象与方法

1.1 教学对象 2014年上半年与2016年上半年分别对安徽医科大学2011级临床医学(n=220)以及2014级病理、影像、麻醉与口腔专业(n=221)学生进行外科总论大班教学。

1.2 教学方法 在大班教学中引入PBL+CBL教学模式(简称改良PBL)，即设置一个与课程内容相关的病例，提出问题(CBL)；围绕问题以小班(约30人)为一组进行讨论，提出初步答案，再集中讨论，达成共识(PBL)；最后，教师给出参考答案并结合病例讲解教材重点难点(LBL)。对于3个学时的课程，分配时间如下：第1学时，分析讨论病例。程序：展示病例，提出第一个问题，一般为“有哪些诊断？有何依据？”——学生根据问题看书自学并以小班为单位进行讨论(10 min)——每小班随机点名抽2名同学上黑板写出初步答案(15 min)——对黑板上的相同或不同的答案进行分析再讨论(10 min)——各小班再请1～2位同学提出修改意见，最后形成统一答案(5 min)；第2学时，针对病例提出更深入的问题，一般为“病人应该如何处理？从该病人资料中我们有哪些经验教训？”，步骤同第1学时；第3学时，老师对该病例进行归纳总结并给出参考答案(10 min)，最后结合病例根据教学大纲使用PPT讲解本章节的重点、难点以及必须掌握的内容(30 min)。

1.3 考试内容 考试分开卷(病例分析题)和闭卷(理论知识题)。开卷30 min，初定25分，主要是给一个病例，根据病史写出诊断、诊断依据以及治疗措施等，重点考察学生实践能力，即临床病例分析能力。闭卷60～90 min，根据教学大纲内容通过名题解释、填空题、选择题以及问答题等题型，重点考查学生理论知识掌握水平。两者相结合可以全面考查学生的理论知识与临床实践水平。

1.4 教学评价 主要通过学生的问卷调查了解学生对改良PBL与LBL的评价，以“很好、一般与差”作为评价指标，采用SPSS 19.0统计软件对主观评价数据资料进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生对教学方法评价的比较 两个年级学生的问卷调查显示改良PBL较LBL在多项指标上有明显优势，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 学生对教学评价调查统计表

注：表内计数资料数据以(n)表示

2.2 考试成绩比较 考试内容方面，仅对2014级病理、影像、麻醉与口腔专业学生进行开卷与闭卷相结合方式进行考试。开卷(病例分析题)成绩在优秀、一般与差三个层次上与总成绩比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 分析题与总成绩对照统计表

注：成绩优秀：指超过满分的85%；一般：指高于满分的70%，低于满分的85%；差指低于满分的70%。P<0.05表示差异具有统计学意义

3 讨论

3.1 医学教学从“以教师为中心”向“以学生为中心”转变是未来教学模式的发展方向 目前关于教学模式的研究有很多，常见的有LBL、PBL、CBL与TBL等，从谁是“教学中心”的角度看，分为两类，一类是“以教师为中心”的LBL教学模式；另一类是“以学生为中心”的PBL教学模式，其他类型的教学模式都是在此基础上进行的改进。

“以教师为中心”的教学，教师是主导，其主要特点是，针对某个知识点，教师以直叙的方式进行讲述，学生被动听课，是一种单向性的交流，这类方式类似于学术讲座，也称为讲座式教学，其主要的优点是能在短时段内传递大量的知识，但缺点是对学生的“学”不注重，学生的独立思考和分析能力没有得到锻炼[4]。“以学生为中心”的教育学者对“以教师为中心”的教学法进行了强烈批评，但时至今日，“以学生为中心”的教学理念并没有得到广泛认可[5]。

“以学生为中心”的教学，学生是主导，其特征在于学生是自主地学习，教师的任务不是教，只是提供学习的手段(环境和情境)，取消班级教学模式，改为个性化的学习和(或)小组合作学习。其主要优点是通过学生自主、协作、探讨性的学习，培养学生自学能力、发现问题和解决问题的能力。自20世纪 90年代后期，国内高校开始引进“以学生为中心”的教学理念，对本科教育的教学模式尝试变革[6]。这些变革取得了一定的成绩，但未得到普遍的认可，并受到很大的阻力。原因在于一是缺乏学校层面的系统教学改革，无统一的评价体系[7]；二是经典的“以学生为中心”的教学模式过分强调了学生的自主性而排斥教师的指导作用，对于习惯了“满堂灌”教学的中国学生，学习自主性比较差，完全脱离教师的主导作用，学生不知如何学。事实上，“以学生为中心”的教育理念，并不是对“以教师为中心”教育模式的彻底颠覆和否定，而是回归教育的本质，尊重学生的权利，激发学生接受教育的主体自觉性[8]。

外科学总论是连接基础医学与临床医学的纽带，是非常重要的桥梁课程，不仅教学生外科学的基础理论，还要让他们掌握基本的外科操作技能与无菌术[9]。在外科学总论大班教学中，目前主要采用传统的LBL教学模式，以“教师为中心”，教为主导，学生被动学习，学生感觉上课枯燥乏味，主动学习的热情不高[10]。而PBL与CBL教学模式强调“以学生为中心”，能提高学生的学习兴趣，锻炼他们的自主学习和独立思考能力[11-12]，前者强调问题，后者强调案例，其教学效果明显优于传统的LBL模式，但是这两种教学模式仅适合人数较少的小班，对于人数超过150人的大班完全应用该教学模式，无法达到预期效果。许多文献显示[13-14]，PBL联合LBL的教学模式能够较好解决大班教学“满堂灌”的难题，然而，缺乏引人入胜的故事情节(案例)难以提高学生的注意力与学习兴趣，不能有效实现具体病例与医学理论相结合。为此，我们为每一章的外总课编写了案例与问题，尝试在大班教学中引入PBL与CBL相结合的教学模式，对不同年级的本科医学生进行大班(每个大班人数在200人以上)教学改革试验，发现学生上课积极性、注意力与临床病例分析能力明显提高，没有出现过去“满堂灌”教学出现的学生上课睡觉、翘课等现象，学生对上课有期待。通过学生评价调查以及考试基础题与分析题的分数分析，发现这种大班教学的改革模式确实比传统的大班教学模式更能体现“以学生为中心”的教学理念。为了尽快让授课教师适应这种教学法，我们在本科规划教材基础上编写了《外科总论教学手册——PBL联合LBL教学法》(学生用书与教师用书)，学生用书中只有案例、知识点以及习题，教师用书中包括案例、每一幕问题讨论的步骤、参考答案、知识点与习题答案，对教师进行试讲培训，从而减少教与学的盲目性。

3.2 大班医学教学中“以学生为中心”能够提高学生的各种能力 调查学生对该教学模式评价发现，学生认为在提高学习兴趣、上课注意力、对知识点的掌握、临床病例分析能力、独立思考能力、互助与团队协作精神、沟通与交流能力、自学能力、检索与收集资料能力等方面，该教学模式明显比传统LBL教学模式有效。从改革后考试成绩结果看，总成绩与分析题成绩之间有明显差异，表明理论学习成绩与实际应用能力不完全一致，因此进行教学改革是必要的，因为我们培养医学生的目标是合格的医生，而不是理论家。

综上所述，在学生数量多、师资数量以及学时数不足的情况下，围绕“以学生为中心”的理念对传统医学大班教学模式进行变革是可行的。本文的教学改革实践发现，变革“以教师为中心”的教学模式有助于提高医学生的学习积极性、自主学习能力与临床分析水平。但是，坚持“以学生为中心”的教学理念，不仅要有校级视角，如体制改革、教师培训等，还要有教师视角[15]，如对教师的知识面广度、应变能力等的要求提高，需要编写合适的案例与问题配合教材，需要改革考试形式与之相配合以及制定新的教学评价体系，所以，此项教学模式的深入改革需要做进一步的研究探讨。