子宫内膜异位症相关性卵巢癌的MRI特征

李玲琼，马捷，曾洪武，范晓娟

子宫内膜异位症(内异症)是常见的妇科疾病之一，其恶变率为0.6%～0.8%[1-5]，大部分(约80%)为卵巢型内异症，称为内异症相关性卵巢癌(Endometriosis-associated ovarian cancer，EAOC)[6]。现有研究表明，长期子宫内膜异位症患者发生卵巢癌的相对风险是一般人群的2～3倍[7-9]。MRI具有良好的软组织分辨率及多方位成像优势，是诊断EAOC重要的影像学方法，而早期诊治是改善预后的关键。采用高级搜索方式，以“子宫内膜异位症”和“卵巢癌”及“MRI”为关键词搜索万方医学网及中国知网，截至2020年1月尚无相关报道。本文回顾性分析经病理证实的15例EAOC患者的病例资料，旨在总结分析该病的临床表现及MRI特征。

材料与方法

1.病例资料

搜集2007年8月-2019年7月本院病理诊断为子宫内膜异位症的4391例患者，诊断为EAOC者33例(7.5‰)，将符合以下条件之一的原发性卵巢癌(排除卵巢转移性肿瘤)患者纳入本组研究[4]：①对侧卵巢存在子宫内膜异位症；②同侧卵巢存在子宫内膜异位症；③盆腔存在子宫内膜异位症；④组织病理学证实为异位内膜恶变。

手术病理分期采用国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)《FIGO 2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌分期》，并请妇科副主任医师回顾分析原始电子病历中的手术病理等记录，按2013版标准重新评估2013年6月1日以前的手术病理分期。

正常子宫内膜在月经期为2～4 mm,增生早期为5～7 mm,增生晚期可达11 mm,分泌期为7～16 mm。绝经后，有阴道流血症状者内膜厚度应小于5 mm，无阴道流血症状者厚度为8～11 mm。行他莫昔芬(tamoxifen)激素替代治疗者厚度为6～8 mm。超过上述标准即判定为子宫内膜增厚[10]。

33例EAOC患者中具有术前MRI平扫和增强检查资料者15例(共17个病灶)，年龄26～60岁，平均(44.1±8.8)岁，中位年龄45.0岁，病程2天～13年。15例患者中以腹围增大、盆腔肿块就诊者9例(60.0%)，以痛经、经期延长为主要症状者2例(13.3%)，以阴道流血、流液为主要症状者3例(20.0%)，无症状体检发现1例(6.7%)。既往病理诊断为子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌者5例(33.3%)、盆腔内异症2例(13.3%)。实验室检查：9例(60.0%)血清CA125升高，9例(60.0%)血清CA19-9升高。手术方式：14例(93.3%)行经腹卵巢癌全面分期手术，1例(6.7%)行经腹卵巢癌肿瘤细胞减灭术。

2.检查方法

15例患者MRI检查均采用Siemens Skyra 3.0T MRI扫描仪，8通道相控阵体部线圈，行平扫及增强扫描。检查时患者处于非月经期，患者头先进、仰卧位，行常规轴面T1WI、T2WI、T1WI-FS及DWI扫描(扫描范围自宫底上约3 cm至耻骨联合下缘)，大范围轴面、矢状面及冠状面(自盆底至腹腔干水平)T2WI扫描，轴面、矢状面及冠状面T1WI-FS增强扫描。视野220～340 mm，体素大小0.7 mm×0.7 mm×3.0 mm～0.4 mm×0.4 mm×3.0 mm。横轴面T1WI采用快速自旋回波序列，扫描参数：TR /TE 500 ms/21 ms，层厚3 mm，层间距1 mm，激励次数1次，扫描时间154 s。横轴面T1WI脂肪抑制采用快速自旋回波序列频率选择法(SPIR)，扫描参数：TR/TE 590 ms/21 ms，层厚3 mm，层间距1 mm，激励次数1次，扫描时间94 s。T2WI横轴面、矢状面及冠状面采用快速自旋回波序列，扫描参数：TR/TE 4000～5000 ms/84～97 ms，层厚3 mm，层间距1 mm，激励次数1～2次，扫描时间92～159 s。MRI增强扫描经肘静脉注入对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，采用T1WI脂肪抑制快速自旋回波序列频率选择法(SPIR)行横轴面、矢状面及冠状面扫描，扫描参数：TR/TE 540～590 ms/18～21 ms，层厚3 mm，层间距1 mm，激励次数1次，扫描时间82～94 s。DWI采用单次激发-自旋回波-平面回波(SE-EPI)技术,b值取0、1000 s/mm2。

3.MRI图像分析

由2位高年资放射诊断医师(分别具有8年和10年诊断经验)对MRI图像进行回顾性分析并达成一致意见，意见不一致时请教上级医师。阅片者知晓除手术病理结果以外的所有临床资料。

定性评价：①病灶部位：左侧、右侧或双侧；②病灶边缘形态：规则或不规则，规则病灶呈圆形、椭圆形，不规则病灶呈分叶状；③信号强度：T1WI、T2WI、DWI及ADC信号(低、等、高信号判定均为病灶信号与肌肉信号相比)；④病灶信号的均匀性：均匀或不均匀，不均匀指可见出血或坏死囊变信号；⑤卵巢肿瘤分型：Ⅰ型为囊性，Ⅱ型为囊实性，Ⅲ型为实性，其中Ⅱ型又分为3个亚型，即Ⅱa型以囊性为主(囊性成分>2/3)，Ⅱb型为混合性(实性成分占1/3～2/3)，Ⅱc型以实性为主(实性成分>2/3)，另外囊性、囊实性病灶还需判断是单囊还是多囊性病变；⑥病灶强化程度：轻度或明显强化，明显强化指病灶强化程度与子宫肌层相似，轻度强化指病灶强化程度低于子宫肌层，如子宫切除术后则以小肠壁为参考；⑦最大壁结节形态：呈圆形且表面光滑定义为结节状，呈分叶状且表面粗糙定义为乳头状；⑧伴随征象：盆腔子宫内膜异位症征象(诊断标准见表1[11])、盆腔积液(少量、中等量或大量)、盆腔淋巴结肿大；⑨附件肿块符合以下任何一条MR征象，即倾向于良性肿瘤[12,13]：a)完全囊性，囊壁及房间分隔薄，<3 mm；b)肿瘤内能够明确脂肪信号，即T1WI呈高信号，T1WI-FS呈低信号；c)完全囊性，囊液T1WI及T1WI-FS均呈高信号，T2WI亦呈高或伴阴影高信号；d)能够明确肿瘤以纤维成分为主，T1WI、T2WI均呈低信号；⑩附件肿块不含以上良性MR征象并符合以下任何一条恶性征象，即倾向于恶性肿瘤[12-16]：a)实性或含较多实性成分；b)囊壁或房间隔厚度≥3 mm，伴强化壁结节；c)辅助征象包括盆腔器官或盆壁受侵，腹膜、肠系膜或大网膜病灶，中等量以上的腹水，淋巴结肿大。

表1 盆腔子宫内膜异位症的MRI诊断标准

定量评价：测量肿瘤、壁结节的最大径，囊壁及分隔(最厚处)厚度，测量2次取平均值；T1WI-FS上囊液高信号面积与肿瘤面积之比(计算方法：分别选取囊实性病灶最大截面、T1WI囊液高信号最明显截面，采用安科、锐科PACS系统徒手ROI工具，分别测量T1WI囊液高信号面积、肿瘤面积，取两侧测量的平均值，最后计算比值)；壁结节数量。

结 果

1.手术病理结果

14例(93.3%)患者临床分期为卵巢癌FIGO Ⅰ期，1例(6.7%)为FIGO Ⅲ 期。17个病灶中病理类型为卵巢透明细胞癌7个(41.2%)，子宫内膜样癌7个(41.2%)，其中3例患者合并子宫内膜癌(相同病理类型)；浆液性癌2个(11.8%)，卵巢浆黏液性癌1个(5.9%)。病理证实为异位内膜恶变的透明细胞癌3个(17.6%)，子宫内膜样癌4个(23.5%)，其余10个均在对侧或同侧卵巢发现子宫内膜异位症或盆腔存在子宫内膜异位症。17个肿瘤大体呈囊实性者15个(88.2%)，呈实性者2个(11.8%)。

2.MRI表现

17个病灶(图1～3)病变位于左侧9个(52.9%)，右侧8个(47.0%)，其中2例患者双侧卵巢发病。肿瘤大部分边缘规则16个(94.1%)。肿瘤最大径为26～244 mm，平均(111.7±64.7)mm，15个(88.3%)肿瘤最大径超过50 mm。

囊实性病灶15个，其中Ⅱa型8个(47.1%)，Ⅱb型3个(17.6%)，Ⅱc型4个(23.5%)，其中呈单囊者10个(66.7%)，呈多囊者5个(33.3%)。在T1WI-FS图像上囊液含高信号(出血)者8个(53.3%)，其中囊液高信号(出血)面积>2/3者4个(26.7%)，高信号(出血)面积<1/3者4个(26.7%)。15个囊实性病灶内囊液ADC图均呈高信号(b=1000 s/mm2，DWI呈稍高、高信号者11个，DWI呈低、高混杂信号者3个，DWI呈低信号者1个)，扩散均不受限。病灶呈实性者2个(11.8%)。

15个囊实性病灶的囊壁、间隔均不规则且厚度在3 mm及以上。12个(80.0%)囊实性病灶的壁结节超过1个，壁结节最大径≤30 mm者4个(26.7%)，30～50 mm者5个(33.3%)，>50 mm者6个(40.0%)；最大壁结节表面呈乳头状者15个(100%)。

15个囊实性病灶内最大壁结节及2个实性肿块内实性成分信号多样，在T1WI-FS图像上可呈低、等及高信号，其中6个(35.3%)呈高信号(出血)；在T2WI图像上可呈等、稍高及高信号，其中16个(94.1%)含多发斑点状、类圆形囊变信号。17个病灶实性成分扩散均受限，且增强后有强化，其中16个(94.1%)呈明显强化，1个(5.9%)呈轻度强化。11例患者(73.3%)伴有盆腔子宫内膜异位症征象，3例(20.0%)伴子宫内膜增厚，8例(53.3%)伴腹水，15例患者均未见盆腔肿大淋巴结影。

EAOC的MRI特征：①肿瘤大部分边缘规则；②肿瘤最大径多超过50 mm；③大部分为囊实性(单囊多见)，实性少见。囊液大部分含T1WI-FS高信号(出血)，且扩散不受限；④最大壁结节表面均呈乳头状，信号多样且不均匀(含出血、囊变信号)，扩散受限，增强后明显强化；⑤多数患者(11例，73.3%)伴有盆腔子宫内膜异位症征象。

3.手术病理结果与MRI表现对照分析

15个囊实性病灶中，囊液T1WI-FS呈高信号(含出血信号面积超过2/3)者4个(26.7%)，对照病理分析，有3个囊液呈褐色或巧克力样(代表陈旧性出血)，剩余1个关于囊液的手术病理资料丢失(送病理检查前囊肿已切开或破裂，未及时记录囊液表现)；其余11个囊液T1WI-FS含出血信号面积低于2/3或呈低信号，病理上囊液呈淡黄色、黄褐色者5个，呈草绿色者1个，其余5个关于囊液的手术病理资料丢失，15个病灶囊液在T2WI上均呈高信号。根据相关文献[17]分析因肿瘤分泌的液体稀释了囊内血性成分，亚铁及铁浓度减低，导致内异症囊肿特征信号(即T1WI呈高信号及T2WI低信号)的消失。MRI显示结节表面均呈不规则乳头状与大体病理表现相符。

讨 论

EAOC是子宫内膜异位症的恶性转化，是卵巢恶性肿瘤中一个独特的类型，具有独特的组织学和影像学特征。据文献报道EAOC病理类型上大部分(80.0%)为透明细胞癌和子宫内膜样腺癌，15%～50%的卵巢透明细胞癌和子宫内膜样腺癌与内异症相关。卵巢子宫内膜样腺癌患者中20%～35%同时存在子宫内膜不典型增生或癌，而且往往是原发，而非转移性[18]。本组患者中这两种病理类型占70.6%，2例(13.3%)患者同时存在子宫内膜癌，略低于文献报道。相关研究报道，相比非内异症相关性卵巢癌，EAOC患者年轻10～20岁[19-21]；且肿瘤多为早期，5年生存率较高，预后更好[4,22,23]。本组14例(93.3%)临床分期为卵巢癌FIGO Ⅰ期，与文献报道相符。然而，EAOC对传统铂类化疗方案的敏感性较低，因此早期发现、诊断和治疗非常重要[6,24]。

既往国外文献报道的侧重点在于采用MRI随访监测内异症囊肿，以便及时发现恶变征象，即内异症囊肿内出现实性强化结节及内异症囊肿“T2阴影征”消失等[1-5]，此征象提示恶变的内异症囊肿囊液T1WI仍呈高信号；与本组病例表现的EAOC典型MRI直接征象相符，即附件囊实性肿块，囊液于T1WI-FS呈高信号(出血)，囊内伴强化壁结节，壁结节通常信号不均匀(伴出血、囊变信号)且扩散受限等。但国内因为MRI检查费用相对昂贵，检查时间相对较长，往往采用B超作为内异症的随访监测工具，而采用MRI作为盆腔肿块术前检查方法。

本研究发现，虽然典型直接征象具有特征性，但出现率较低。EAOC典型MRI直接征象仅出现在4个病灶(23.5%)中，与肿瘤分泌的液体稀释了囊内血性成分有关。本组病例囊液大部分不含或仅含少量出血信号，呈不典型表现，难凭直接征象与其他上皮类型卵巢癌相鉴别。内异症往往容易累及盆腔多个器官，本组病例中具有重要伴随征象者11例(73.3%)，即存在同侧或对侧卵巢内异症囊肿，或其他盆腔内异症征象，因此仔细寻找卵巢或盆腔相关内异症征象是诊断本病的关键。

另据文献报道，卵巢生理性出血性囊肿、子宫内膜异位症囊肿在高b值DWI上可表现为扩散受限，而相应的ADC值较低[3,25]；而在EAOC中，扩散受限表现在囊实性病灶的壁结节及实性肿块的实性部分(且增强可见强化)，而囊实性病灶内的囊液则扩散不受限(ADC图呈高信号)，这与良性子宫内膜内异症囊肿扩散受限模式不同。在附件肿块的诊断过程中，影像科医师需结合患者的临床资料(子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌、内异症等病史)，不仅需熟知卵巢内异症囊肿恶变的MRI典型直接征象，更需仔细寻找伴随征象，以减少误诊、漏诊，提高诊断符合率。当附件肿块均不含上述典型临床、MRI典型直接征象或伴随征象时，与一般的卵巢癌鉴别困难，需组织病理学进一步确诊；但该病仍符合卵巢恶性肿瘤的一般MRI征象规律，不同的是本病往往处于临床早期，较少伴盆腔器官或盆腔受侵等。

EAOC需与以下疾病相鉴别：①囊腺瘤。囊腺瘤的囊壁或间隔均匀、规则，大多无壁结节，偶见小的壁结节但不强化，EAOC具有恶性肿瘤的征象，囊壁或间隔不规则，并有强化的壁结节；②非内异症相关性浆液性囊腺癌。卵巢恶性肿瘤中最常见者，早期即可发生腹腔内转移，甚至腹膜后淋巴结转移，预后不良；在MRI上多呈单囊并含实性强化成分，囊液T1WI多呈低信号。典型EAOC多为早期，具有典型征象及伴随征象者，容易鉴别。若EAOC呈不典型表现，则两者鉴别诊断困难；③非内异症相关性黏液性囊腺癌。以多囊多见，囊液T1WI-FS可见中等程度的高信号，并含有强化的实性成分；EAOC则多呈单囊内T1WI-FS高信号，并含有强化的实性成分；但部分病例亦呈多囊改变，如不伴有盆腔内异症征象，则鉴别诊断困难，需组织病理学确诊。

本研究不足之处：①本组病例偏少并为回顾性研究，可能会出现选择偏倚，今后还需扩大样本量并从多角度分析评估；②本组病例MRI扫描前未采用直肠和阴道内对比剂，今后还需加强与患者的沟通，减少其顾虑，采用上述方法以加强解剖细节的显示。

综上所述，EAOC在临床和MRI表现上均具有特征性，根据典型MRI直接征象和重要伴随征象，能提高EAOC的术前诊断符合率。在卵巢肿瘤的MRI诊断过程中，既要判断病变是否符合卵巢恶性肿瘤的一般规律，还需仔细观察肿瘤信号(囊液出血信号，壁结节出血、囊变及强化等)，仔细寻找伴随征象，重视病史、子宫内膜情况，从而对卵巢肿瘤作出更加准确的诊断，为临床治疗提供科学、合理的依据。