妊娠晚期合并新型冠状病毒肺炎的影像及临床特点分析

王卉，王玉兰，李翔，谢元亮，王翔

新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)是一种以急性呼吸症状为主要表现的新型传染病,具有传播速度快、潜伏期长、临床症状隐蔽的特点。孕产妇作为特殊人群，亦有少数受到感染。肺部CT检查是病情评估的重要辅助诊疗手段之一，已被临床所认可[1]。对于孕产妇合并COVID-19的研究甚少[2-4]，且主要基于临床方面，妊娠晚期合并COVID-19的CT表现及转归尚未见报道。华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院为武汉市首批孕产妇合并COVID-19的定点收治医院，笔者回顾性分析本院12例妊娠晚期合并COVID-19患者的影像及临床资料，初步探讨妊娠晚期合并COVID-19的影像及临床特征。

材料与方法

1.病例资料

回顾性分析2020年1月22日至2020年2月19日华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院经临床及核酸检测确诊为SARS-CoV-2感染，并进行治疗的12例妊娠晚期孕产妇的临床及影像学资料。COVID-19的诊断标准参考国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方法(试行第七版)》[5]。患者年龄为26～33岁，中位年龄28岁。2例为经产妇，10例为初产妇。病例纳入标准：①妊娠晚期孕妇；②新型冠状病毒核酸检测阳性；③胸部HRCT图像无伪影。孕妇行CT检查前均告知并签署肺部CT检查知情同意书。

2.检查方法

CT检查采用荷兰Philips iCT扫描仪。扫描参数：探测器准直宽度为128×0.625 mm，管电压120 kV，自适应管电流(iDose)，匹配迭代重建技术，高分辨率算法重建，矩阵1024×1024，重建层厚/层间距1 mm。扫描范围自胸廓入口至后肋膈角层面。CT检查时孕产妇中下腹采用铅裙包围。

3.图像评估

参照《新型冠状病毒肺炎的放射学诊断：中华医学会放射学分会专家推荐意见(第一版)》[6]，由1位副主任医师及1位高年资主治医师共同阅片，记录CT图像的病变征象：①病变分布：胸膜下、支气管血管束分布、混合分布；②肺叶受累：单个、多个(≥2个)；③病灶数目：单个、多个(≥2个)；④病变密度：磨玻璃密度影(ground-glass opacity，GGO)、混杂GGO(合并铺路石征、部分实变)、实变影；⑤肺外征象：胸腔积液、纵隔等情况。复查CT记录病变变化情况：①进展：病变范围增大、数目增多、密度增高；②吸收：病变范围减小、数目减少、密度减低；③无明显变化：病变范围、数目及密度无明显改变。

结 果

1.临床特征

本组12例患者均为妊娠晚期(孕周>35周)，临产或先兆临产入院(表1)。11例患者在武汉市内生活，1例患者在武汉市周边(孝感市)生活。3例有家庭COVID-19患者接触史，其中1例为聚集性发病；余9例否认明确接触史。

7例(58.3%)有呼吸道感染症状，6例(50%)发热，均为低热(<38°)，且其中3例(25%)在入院前10～25天有过短期发热史，后均好转；7例(58.3%)咳嗽(6例为干咳)。发热(50%)和干咳(50%)为最常见症状，与普通人群相似[7]。

参考普通人群临床分型标准[5]，本组轻型2例(病例6、11产前新型冠状病毒核酸检测阳性而首次肺部CT无异常)，余10例为普通型，无重型病例。

实验室检查：11例(91.7%)白细胞计数在正常范围内，1例(8.3%)白细胞计数升高；淋巴细胞计数减低8例(75%)，余4例在正常范围内；7例(58.3%)C-反应蛋白升高。

4例伴有妊娠期合并症，2例(病例3、8)为乙肝病毒携带者，且其中1例(病例3)合并贫血及肝内胆汁淤积症；免疫球蛋白缺乏(病例1)及甲状腺功能减退(病例12)各1例。1例患者(病例8)因孕前肝功能异常，一直服用替诺福韦；1例患者(病例12)因甲状腺功能减退3年，一直服用优甲乐；余2例无特殊治疗史。

表1 妊娠晚期合并COVID-19患者临床资料

注：NA=不适用(not application)；“+”=阳性；“-”=阴性；“↑”=升高；“↓”=下降；WBC=白细胞(white blood cell)；LY=淋巴细胞(lymphocyte)；CRP= C-反应蛋白(c-reactive protein)

2.临床经过及妊娠结局

5例(41.7%)孕妇仅因先兆临产入院，无呼吸道感染等产内科症状。3例患者(病例2、9、12)在入院前较早时间(6～25天)曾出现低热，且短期内缓解。1例患者(病例2)入院治疗15天后(分娩孕周37+5周)因病情需要行剖宫产。

12例均于本院足月分娩，3例为阴道产，9例为剖宫产，均未出现严重产后并发症，均为单胎活婴。产后低热3例(25%)，最高腋下体温为38.2℃。12例新生儿出生时Apgar评分第1分钟和第5分钟均为10分，由于本院未设置新生儿隔离病房，出生后转至专科医院隔离。12例产妇均已出院，住院天数为12～25天(中位数21.5)。

3.CT影像表现及影像转归

首次CT影像表现:12例孕妇中2例(病例6、11)首次CT检查无异常，余10例肺部CT可见阳性征象(表2)。

病变累及单个肺叶者4例，双肺下叶各2例，其中1例为多病灶；累及双肺多肺叶者6例，其中累及双肺5个肺叶者3例，4个肺叶(双肺上、下叶)者2例，3个肺叶(左肺上、下叶及右肺上叶)者1例。病变多分布于双肺下叶及背侧胸膜下。纯磨玻璃密度病灶4例，混杂磨玻璃密度灶(合并小叶间隔增厚、铺路石征或部分实变)6例，实变灶2例可见支气管通气征(图1)；2种及以上形态共存病灶6例。3例可见少量心包积液，2例少量胸腔积液，均为左侧。未见纵隔及肺门淋巴结肿大征象。

表2 妊娠晚期合并COVID-19患者的首次CT表现

复查CT影像表现:12例患者均进行了CT复查(≥2次)，且其中9例(75%)因病情需要进行了3次复查(表3)。

表3 复查CT肺内影像变化

注：间隔时间是指该次检查与上一次检查的间隔天数，括号内数字为中位数。

第一次复查(均为产后)所有病例均显示病情进展，其中首次CT正常的2例分别出现多肺叶及单肺叶GGO，余10例(83.3%)达峰值水平。第二次复查未见病情进展病例，9例(75%)较前吸收好转，3例(25%)大致同前。3例因病情及影像明显好转而未行再次复查，故有9例进行了第三次复查，其中8例(8/9)较前进一步吸收，1例系少许纤维灶，无明显变化。病程中病变消长，并非在同一时期内保持一致(图2)。

肺外征象：①心包积液。首次CT检查中3例出现少量心包积液，在第一次复查中均减少，第二次复查时吸收；余9例在复查中无新增心包积液；②胸腔积液。第一次复查时新增9例，后续复查均明显吸收(图3)。

讨 论

有关普通人群COVID-19的影像学研究已较多见[8-10]，其典型影像特征是沿胸膜下/支气管血管束分布的磨玻璃密度影，或伴有铺路石征/实变，重型/危重型可出现“白肺”，胸腔积液及心包积液少见。影像学检查是肺炎的诊断基础，CT的评估作用尤为重要。基于妊娠期采用辐射性影像学检查的总体原则[11]，CT检查时须做好胎儿的防护工作。

1.妊娠合并COVID-19的临床特点

妊娠期母体处于一种特殊的免疫抑制状态，且妊娠晚期子宫增大、膈肌抬高、肺功能残气量下降使机体清除呼吸道分泌物的能力下降，肺炎发生风险增加。流产、死产、早产、新生儿感染及低出生体质量，这些不良产科结局多见于妊娠合并重症肺炎患者[12]。

回顾近年来，同属于冠状病毒，感染人类造成较严重后果的有严重急性呼吸综合征病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus，SARS-CoV)以及中东呼吸综合征病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)，它们均易累及呼吸道。有关孕产妇合并SARS及MERS的报道多以病例报告和小规模的临床研究呈现[13-15]，感染者易合并严重的孕产妇疾病，导致母儿死亡等严重不良产科结局。

妊娠合并肺炎的主要临床症状有咳嗽、发热、气促及咳痰[16]，但本组病例主要为干咳和低热，无气促症状，属于轻型和普通型，与张露等[2-4]的研究一致，可能与其毒性较SARS-CoV弱有关[17]，也可能与孕妇年龄有关。本组产后仅3例(3/12)出现低热，产后低热可能由COVID-19引起，也可能是产溽感染、产后吸收热等引起。

2.妊娠晚期合并COVID-19的影像学特征

本组12例孕产妇合并COVID-19的肺内表现主要包括：①典型的磨玻璃密度影。位于肺外带胸膜下，以宽基底与胸膜相邻，部分与叶间胸膜相邻，或合并支气管血管束分布病灶。此种影像表现主要见于无呼吸道感染症状的孕妇(病例7、8、11)，且病灶局限于下肺单一肺叶，单灶多见；②磨玻璃密度影合并铺路石征或部分实变。见于普通型发病早期以及无症状者进展期，以双肺多病灶多见；③胸膜下宽基底实变影。首次CT(发病时间2天)检查出现此种征象较少见。该病例合并中度贫血(血红蛋白浓度为85g/L)可能是其主要原因。国内学者程帅等[16]对23例妊娠合并肺炎的临床分析指出，贫血可导致细胞免疫功能低下及组织灌注不足或缺氧，增加了妊娠期肺炎的发生可能性，本例的影像表现与之相符，提示临床妊娠晚期合并贫血的孕妇，需警惕肺炎的发生；④胸膜下纤维化改变。见于吸收期患者。

本组多数患者(10/12)在第一次复查时达到峰值水平，主要表现为病变范围增大以及实变为其主要特征；在后续复查中，以吸收改变为主，部分纤维灶可吸收。本组病例中，首次CT以双肺多肺叶多病灶多见，进展期多实变，但患者的临床症状较轻，提示妊娠晚期COVID-19患者的临床表现可能与CT征象不完全一致，这在普通人群中也有类似发现[18]。贺艳军等[12]发现69.7%的重症肺炎组孕妇多肺叶浸润，明显高于普通肺炎组孕妇。本组病例中，首次CT检查时有6例(60%)是多肺叶多病灶浸润，说明影像表现可能早于临床症状，提示临床需及早干预，尤其是妊娠晚期，避免重症肺炎的出现。

肺外征象：3例(25%)出现心包积液，可能与妊娠期生理适应性改变有关，也不排除由于炎症刺激引起。本组胸腔积液发生率较高，尤其是第一次复查时有11例(91.6%)合并少量胸腔积液。Gourgoulianis等[19]报道31例健康孕妇产后有7例(23%)出现胸腔积液，可能与妊娠晚期子宫增大、膈肌运动减少，不利于胸膜淋巴管引流有关；Stark等[20]报道45例伴有发热或呼吸道感染的孕妇产后则有44例(97.8%)出现胸腔积液，发生率与本文基本相当。因此，笔者认为妊娠晚期合并COVID-19胸腔积液发生率较高的原因可能与COVID-19病程有关，而围产期生理改变是其促进因素。

3.妊娠晚期合并COVID-19的鉴别诊断

此次疫情爆发于秋冬季节，是病毒性流感好发期。流感病毒肺炎CT多显示双肺网状磨玻璃密度影，伴或不伴局灶性实变，通常位于下叶，且界限不清的斑片影或实变区迅速融合。腺病毒无明显季节性，其引起的肺炎在CT图像上多表现为双侧多灶性GGO伴实变，呈叶状或节段性分布，与支气管肺炎和细菌性肺炎相似[21]，亦需予以鉴别。由于病毒性肺炎的影像表现存在重叠，最终需要呼吸道病原体检测予以鉴别。此外，妊娠晚期，特别是产后3天内因心脏负担加重，易诱发心功能衰竭而引起肺水肿[22]。心源性肺水肿的CT典型特征即双肺中央区的GGO，伴有胸腔积液。在COVID-19大背景下，对待可能心衰的患者应警惕肺水肿的可能，其影像均可表现为GGO，但其分布部位与COVID-19不同。

本文存在以下局限性：①病例数较少，仅包括轻型和普通型孕产妇，还需收集更多样本，以探究COVID-19对妊娠人群的影响；②本组患者均为妊娠晚期孕妇，未纳入妊娠早期及中期孕妇。

本组病例显示妊娠晚期合并COVID-19具有明显流行病学特征，患者以低热和干咳为主，部分孕妇症状隐匿，分娩结局良好。肺内病变征象及转归与普通人群相似，但胸腔积液发生率较高。当妊娠合并贫血等合并症时，务必提高警惕，防范重症肺炎发生的可能。