起源于邻近三尖瓣环室性心律失常的射频消融研究

王小青，朱帧燕，程亚敏，王卫明，钱 波，邵 山，杨 玲

（常州市第一人民医院心内科，江苏 常州 213003）

临床上不伴器质性心脏病的室性早搏（premature ventricular contractions, PVCs）和室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）常发生于心室流出道[1]，起源于房室瓣环附近较少见，但近年来对邻近三尖瓣（tricuspid annulus, TA）环起源的室性心律失常（ventricular arrhythmia, VAs）的报道逐渐增多[2-3]。消融该部位室早或室速，早年采用三尖瓣瓣上途径，但存在难以稳定贴靠的问题。我们对8 例邻近三尖瓣环起源的室性心律失常（TAVAs）患者导管消融资料进行总结，分析对比经三尖瓣瓣上和瓣下两种途径的有效性和安全性，以期提高消融成功率，降低相关并发症。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年07月—2020年02月于常州市第一人民医院经电生理检查和射频消融诊断为TAVAs 8 例，男5 例，女3 例，年龄(38±17)岁，7 例为频发室早，因活动后心悸气短入院，术前动态心电图提示室早总数达(14 629±3 762)次/24 h，1 例为阵发性持续性室速，8 例患者均服用1种或1种以上抗心律失常药物无效。所有患者常规行血生化、胸部CT及心脏超声等检查排除器质性心脏病及其他手术禁忌证。本研究经常州市第一人民医院伦理委员会审批，术前停服抗心律失常药物至少5个半衰期，签署知情同意书后在三维电解剖标测系统（Carto XP或Carto 3）指导下标测消融。

1.2 心电图分析 分析室早/室速时各导联QRS波形态。

1.3 电生理检查及射频消融 室早患者穿刺左锁骨下静脉或左股静脉，经上腔或下腔静脉送入十极电极导管至冠状窦。如基础状态下无自发室早，静滴异丙肾上腺素诱发。1 例室速经心室分级递增刺激诱发。经右股静脉植入固定弯长鞘（SL-1, St.Jude Medical, Inc.）或可调弯长鞘（Agilis, St. Jude Medical, Inc.），经长鞘送入3.5 mm冷盐水灌注导管（ThermoCool，Biosense Webster）至右房，三维重建三尖瓣环并行激动标测，确定室早/室速粗略最早激动部位后进一步细致标测。2 例间隔部室早经三尖瓣瓣上消融，余5 例于三尖瓣瓣下消融。均采用功率控制模式，间隔部消融功率15～30 W，盐水灌注17 mL/min；游离壁侧消融功率30～40 W，盐水灌注17～30 mL/min。即刻成功标准为消融10 s内室早消失或室速终止，予静滴异丙肾上腺素后反复心室刺激并观察30 min不能诱发临床室早或室速。远期成功标准为随访3 个月，无抗心律失常药物治疗下室速无复发或动态心电图示室早负荷减少75%以上。靶点邻近TA的指标包括[4]：(1)多体位透视下消融导管头端影像学位置及摆动特征符合邻近房室瓣环；(2)靶点图同时可见小A波与大V波，A波振幅＞0.03 mV，V波振幅＞0.35 mV。

2 结果

2.1 靶点分布 在左前斜位45°透视下，大致将三尖瓣环分为顶部（11:00-1:00），间隔部（1:00-5:00），下部（5:00-7:00），游离壁部（7:00-11:00）。本研究8 例患者中3 例消融靶点位于三尖瓣环游离壁部（TA-F）, 5 例位于间隔部（TA-S）。

2.2 心电图特点 V1导联在TA-F组及部分TA-S组上部区域呈rS型，在TA-S组中下部区域及部分上部区域呈QS型。胸前导联在TA-F组移行较晚，大多在V4-V5之间，TA-S组移行较早，在V3或V3-V4之间。TA-F组和TA-S组上中下区域对应的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波逐渐下降，S波逐渐加深。

2.3 标测消融结果 起源于TA-F组室性心律失常3 例，其中室早2 例，均位于三尖瓣环7点钟，室速1 例，位于三尖瓣环9点钟（见图1）。起源于TA-S组室早5 例，1 例位于三尖瓣环1点钟（希氏束上方），2 例位于3点钟处，另2 例则位于4-5点钟处。2 例间隔侧室早经瓣上消融，其中1 例（3点钟）消融未成功，且术中出现一过性高度房室传导阻滞；另1 例（4-5点钟）术中经反复多次消融成功。6 例经三尖瓣瓣下途径消融成功，7 例长期随访无复发。

图1 患者，女，因“反复心悸5年，再发6小时”入院。A：室速体表心电图；B：RAO 30°投照下，消融导管“回勾”至三尖瓣瓣下；C：Carto 3三维标测图（RAO 30°和LAO 45°），提示三尖瓣环9点钟激动最早，局部电位提前体表QRS波起始30 ms，导管位于三尖瓣瓣下消融。

3 讨论

导管射频消融已成为流出道特发性室性心律失常的首选治疗方法[5]，但对TA-VAs的消融仍具有挑战性。早期文献报道Mahaim纤维可以经三尖瓣瓣下成功消融[6-7]。也有学者报道经三尖瓣上消融右侧旁道失败时改由瓣下途径获得成功[8-10]。Yang等[11]报道了经瓣下消融沿三尖瓣瓣环所有部位分布的旁道的导管操作方法，三尖瓣环附近起源室早/室速的消融操作与此类似。我们的操作方法是：将导管送至右心室中部，边轻轻推送边打弯导管至三尖瓣环室侧，通过控制长鞘的高低水平和导管的打弯方向，可到达三尖瓣室侧的不同区域，但在有些病例，尤其在到达三尖瓣下部区域时，可能需要可调弯鞘的辅助。本文2 例间隔部室早经瓣上消融，1 例术中出现一过性房室传导阻滞，并最终消融失败。另1 例经反复消融方成功。我们分析其原因，考虑经三尖瓣瓣上消融时随着心脏搏动导管贴靠不佳，且导管电极与心肌组织隔着瓣膜纤维组织，导致病灶心肌组织不能被有效持续地损伤，同时却易误伤邻近的房室结或希氏束。然而经瓣下途径贴靠，导管位置非常稳定，虽然导管在三尖瓣瓣下某些部位的到位可能需多次尝试，但一旦操作成功，将大大提高消融的成功率及降低相关并发症。

本文因三尖瓣环的解剖定位未应用腔内超声，是为不足之处。该研究另一局限性为样本量较小，其结论的进一步确认须行较大样本量的临床对照研究。