利益相关者理论视角下基本医疗保险异地就医结算服务研究

左晓燕，杨丽君，朱文龙

(苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州 215025)

我国是人口流动大国，在人口流动浪潮下衍生出的异地就医行为也日益增多。2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出，要大力推行“异地就医结算服务”。此后，异地就医结算工作也成为我国医疗卫生体制改革的一项重点任务。所谓异地就医结算服务，即参保人员在统筹地区以外发生就医行为，而在就医地实时结算报销所产生的医疗费用的现象。据统计，截至2019年4月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量达到16,761家，跨省异地就医直接结算22.5万人次，环比增长9.5%，异地就医联网结算政策的覆盖范围也持续扩大[1]。异地就医结算这项工作涉及范围广、部门多，伴随着异地就医政策的不断推进，其暴露出来的问题也是多方面的。本文从利益相关者的视角，力求剖析发现当前异地就医结算服务的内外部相关者，以发现问题和不足并提出相应的改进措施，以期能够为进一步改善医疗服务，提升异地就医患者的满意度提供借鉴。

1 利益相关者理论

弗里曼将利益相关者定义为：“任何能影响组织目标实现或受这种实现影响的团体和个人”[2]。具体而言，如某种政策能够实现稳步运行，实际上就是该系统内部各利益相关者通过相互博弈和协调，而达到系统动态平衡的结果。近年来，利益相关者理论逐步运用到卫生政策领域研究中，即为了更好地完善医疗卫生领域的服务行为，提高系统政策的可行性[3]，需通过全面、客观的分析影响卫生政策实施运作过程中的利益相关者，同时科学评估了解各相关者的职权、立场和认知，综合听取各方的观点和建议。

2 基本医疗保险异地就医结算服务现况

当前的异地就医结算服务涉及较为多元化的利益相关者，只有客观地平衡协调各利益相关者的内外部关系，才能够推动基本医疗保险异地就医服务的不断优化。从人员的类别来看，当前的基本医疗保险异地就医联网结报主要分为两个条线：新农合跨省异地就医结算、异地医保结算。

2.1 新农合跨省异地就医联网结算

根据政策要求，当前对辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、西藏6个省份的参合患者经过规范转诊至跨省定点医疗机构，在出院时持相关材料可享受即时结报。具体而言，即参合患者需在其参合地申请办理跨省就医转诊手续，然后持有关证件在联网医院办理入院接受治疗，在联网医院出院时享受即时结报服务。

2.2 异地医保患者就医联网结算

除了上述6个省份的异地就医参合人员，其余异地就医人员都属于异地医保结算范畴。通常可根据人群社会特征，将异地就医人员划分为以下几种：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，符合医保规定的异地转诊人员、外出农民工和外来就业创业人员等人群[4]。目前的异地就医政策主要实行大市内、省内、跨省3个层面异地就医服务模式。异地医保患者需要严格遵循：备案-选定点-持卡就医这3个重要流程，出院时在异地医保联网医院结算窗口可享受实时结报。

3 异地就医结算服务的利益相关者分析

综合以上两种异地就医的模式，可以发现，当前基本医疗保险异地就医结算是一个较为复杂的系统(见图1)，在这个结算系统中，涉及到参保人员、参保地医保经办机构、就医地医保经办机构、就医地联网医疗机构、政府部门等多方的利益相关者。这些相关者之间相互博弈、相互协调，它们不同的政策理念、逻辑思维、行为方式等，均影响着基本医疗保险异地就医的联网实时结算[5]。任何一个环节的疏漏和差错，都可能导致患者异地联网实时结算的报错，同时也制约着异地就医服务的有效管理。

图1 异地就医联网结算系统

3.1 政府部门

政府部门在异地就医结算系统中处于统领性作用。从当前医保管理模式来看，各地区医保政策管理较为碎片化，加之各地经济发展水平、备案流程的繁易程度、报销政策等都存在相对差异性，在基本医疗保险异地就医直接结报过程中往往会存在较多的冲突和矛盾，迫切需要政府部门在期间承担政策总控、技术指引、统筹协调等多元化的宏观调控职能，全面推进基本医保异地就医结算管理服务以满足参保人员日益增长的就医需求。

3.2 享受异地就医结算服务的参保人员

参保人员在异地就医联网实时结算系统中，属于受益方。以往的异地就医参保人员大多需先行垫付医疗费用，待治愈出院后由患者或其亲属携带相关医疗票据回参保地报销，参保人员往往需要等待较为漫长的报销周期才能收到报销费用。这种模式，给一些长期居住外地、患慢性病等需要长期在外地治疗的参保人员增加了报销的繁琐性，尤其对于一些低收入的重大疾病异地就医人员，也增加了患者的资金压力和疾病经济负担。而当前的异地就医联网结算服务，异地就诊患者只需要按照规定办理好相应的备案手续，在异地就医联网医院持卡就医，出院时可在就诊地医疗机构窗口按照就医地目录、参保地政策享受当次医疗费用的实时报销。

3.3 各地医保经办机构

各地医保经办机构在异地就医结算系统中承担着重要的信息传导功能。根据基本医保异地就医结算服务流程，此处所提及的医保经办机构这个利益相关者主要包括参保地医保经办机构以及就医地医保经办机构。具体而言，参保地经办机构需要针对转外异地就医的参保患者身份进行严格审核，并实时上传患者备案信息；而对于就医地医保经办机构，也需要接收平台推送的异地备案人员信息，及时上传信息明细等。异地就医结算服务是一个涉及多地医保经办机构的复杂系统，不论是就医地医保经办机构还是参保地医保经办机构，各级各地医保经办机构在异地就医结算环节中的审核效率、服务态度、业务水平、技术能力等都将在一定程度上影响参保人员异地就医医疗费用的即时结算[6]。

3.4 异地联网医疗机构

在异地结算服务中，医疗机构是参保患者在异地就诊直接接触的相关者，除了要履行医院的职责为异地就医参保人员提供其所需的合理规范的诊疗服务外，患者享受的及时结算报销、政策咨询等服务都发生在定点医疗机构。在实际工作中，大多数异地就医参保患者多数是在外地患病就诊后，在就诊医院内看到相关的异地就医宣传资料后，才得知相关的异地结报政策。对于不符合异地就医结算的患者，定点医疗机构在其出院时还需为其提供相应的医疗票据等相关证明材料，以便患者回参保地结报医疗费用；对于符合异地就医及时结算的患者，定点医疗机构还需对就诊患者做好政策的宣传讲解，当异地及时结算出院系统报错时，医疗机构医保工作人员不仅需要对患者及其家属进行情绪疏导，同时也需帮助患者尽快联络上报系统错误，以便患者结算报错问题可以尽快解决。

4 异地就医结算服务体系中相关利益主体的博弈困境

4.1 异地就医的参保人员政策知晓度相对较低

异地就诊的参保人员及其家属是异地就医结算服务中最大的受益主体，然而笔者在医保日常管理工作中经常发现，由于当前的沟通机制不健全、信息不对称等原因，大部分受益主体对当前的异地就医结报政策流程知之甚少。参保人员由于自身对于异地就医政策的理解偏差或是知晓度不高，也相对制约了当前的异地就医即时结算政策的全面推进。日常工作中经常会碰到一些患者及家属因无法准确判别自己的参保类型或是对异地就医政策理解较为片面等因素，而无法享受在就医地享受实时报销的服务。例如，部分省内异地的参保人员，认为其办理了异地就医备案，其在参保地办理的门特、门慢等也理应可在异地直接结算，或是部分外伤住院的参保人员认为其医疗费用也应该在异地可以直接结报等，由于患者对异地就医政策理解的片面化，也制约异地就医结算服务的持续推进。

4.2 地区间分散化的管理模式降低异地结算服务的效率

当前各省市医保统筹地区间管理较为分散化，缺乏统一的标准和规范往往也给异地就医结算服务带来较大挑战。异地就医联网结算是一个涉及多要素的系统，在实际结算中如果参保地经办机构以及就医地经办机构之间不能良好地相互协调配合，患者发生的医疗费用即时结算效率也将大大降低。整个流程中，异地就医患者的备案信息、异地发生的异地费用、医疗费用核对与结算、医疗费用的传输等各个环节如果不能有效衔接[7]，均可能导致患者无法完成结算。如在办理入院登记、出院结算等环节均容易出现各种形式的系统报错，对于短时间内无法立刻解决的问题，需要经过就医地定点医疗机构—就医地医保经办机构—参保地医保经办机构多个环节核查反馈，不仅效率低，也易降低异地就医人员的满意度。

4.3 联网医疗机构异地就医服务的管理难度高

医疗机构在异地就医服务中承担着沟通的桥梁作用，衔接着参保人员和医保经办机构这两个利益相关者。医疗机构作为患者在异地就医结算过程中直接接触的利益相关者，除了要为患者提供必需的医疗服务外，还要为患者提供医疗费用的报销政策咨询等服务。尤其对于经济发达地区的三甲医院，接收异地就医的患者也相对较多，对于异地就医患者的管理难度也相对较重。具体而言，各利益相关者管理的差异化，使得异地就医结算这项政策很难具体化和标准化。以江苏省内为例，各地的异地就医政策就存在较大差异，省内仅有部分地区支持门诊医疗费用直接划卡结算，备案手续也不同，部分地区患者可在入院后补办相应的备案手续，而部分地区则要求必须在入院前办理好异地就医备案手续。医院医保管理部门每天都会电话或当面接待较多政策咨询，这也给医院医保管理部门的工作带来困难。同时，当前异地就医结算仍处于起步探索阶段，患者实际出院读卡结算中易出现各种形式的报错，例如：参保人备案信息没有上传、医保卡未激活、三大目录的差异、备案时间不在入院时间内等原因均可能导致患者没法正常结算，需要窗口工作人员做好安抚解释和联络的工作，也增加了窗口部门的压力。

5 完善异地就医管理服务的对策建议

5.1 加强顶层设计，构建统一协调机制

异地就医结算服务需要各级医保经办机构、联网医疗机构等各级利益相关者相互协作，如果某一利益相关者无法顺利对接则会影响患者最终成功异地结算。因而迫切需要加强顶层设计[8]，建立一套从中央到地方、由点到面的多层面异地就医管理模式，以改变各利益相关者之间权责不清晰的局面，逐步弱化基本医疗保险碎片化管理带来的阻力。政府在异地就医结算中处于统领、指引的关键核心作用，更需要充分发挥其宏观调控职能，逐步推进，明确各利益相关者在异地就医结算工作中的职责，专岗专责[9]。按照标准规范，从患者办理异地就医备案到最终在异地联网医疗机构成功结算，各个环节的相关者都需要明确自身的职责，提升异地就医的结算效率，以更好地推进异地就医结算政策的落实。

5.2 全方位加强异地就医政策的宣传工作

异地就医的参保人群是异地就医结算这项政策中的最终受益者，而只有不断提升受益者对异地就医结算这项工作的知晓度、理解度，才能够确保异地就医结算服务工作得到有效落实、逐步推进、全面覆盖[10]。一方面，各级异地联网医疗机构作为直面受益者的一个利益相关者，医疗机构医保管理部门、结算窗口工作人员以及各级医护人员都需要深入把握好异地就医结算政策的精神，做好院内的宣传解释工作。对内可以通过各种形式的医保政策培训，充分利用各科室医保联络员的沟通桥梁作用，由点到面，增强全院工作人员对异地就医政策的知晓度；对外在院内刚联网上线初期可以深入患者、下沉服务，例如可以通过设置异地就医政策咨询服务站等形式多渠道做好对患者及其家属的政策解释工作。另一方面，鉴于医疗机构对政策把握的精准性和灵活性，仅仅依靠医疗机构的宣传推广，易造成患者异地就医选择的盲目性。参保地和就医地等各级医保经办机构更需要主动承担责任，把握政策精神，利用广播、电视、微博等多种媒介全方位、多层面的做好异地就医结算政策的宣传推广工作，力求做到每一位参保人员都能够熟悉把握异地就医结算政策，正确办理备案手续，理性选择异地联网医疗机构，明明白白就医，以更好地提升异地就医患者的满意度。

5.3 完善信息沟通平台，提升异地结算效率

异地就医结算涉及多地域、多部门，且数据繁杂，而信息平台是异地就医结算工作开展的重要载体和技术支撑，只有不断健全医保信息化平台，才能够使得异地就医结算这项工作有序推进，以更好地增强异地就医参保人员的就医满意度。各级医保经办机构要加强协作和交流，严格统一规范信息标准和端口技术要求，定期做好异地就医结算系统的维护，以提高参保人员医疗费用结算的准确性和效率。此外，联网医疗机构也要多渠道加强与医院医保办、财务处、信息处等多个重点部门的信息沟通，以全方位、多领域的渠道构建异地就医联网结报的沟通机制[11]，并制定应急预案，力求在最短的时候内帮助患者解决好问题，提高异地就医结算效率，减少异地就医患者排队等候结算的时间。