不同方法治疗食管术后吻合口瘘疗效分析

于晓军，徐贵英，马海涛

（1.苏州大学附属独墅湖医院，苏州大学医学中心，苏州市独墅湖医院，江苏 苏州 215123；2.苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州 215003；3.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006）

目前，食管癌的发病率逐年升高，手术切除依然是主要的治疗方法。随着手术技术的不断革新，术后吻合口瘘的发生率逐渐降低。但吻合口瘘一旦发生，往往会造成严重后果[1-2]。因此，及时有效的处理措施是治疗食管癌术后吻合口瘘的关键。临床上常见的方法主要有单纯引流法，胃镜下瘘口夹闭法，介入支架封堵法，手术修补法几种。本文统计了苏州大学附属第一医院2013年1月—2019年12月食管癌术后并发吻合口瘘的病人共计106 例，对其不同的治疗方法进行对比，现将临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按肿瘤位置分为上段19 例，中段60例，下段27 例，共计106 例。其中男78 例，女28例，年龄48～81 岁，平均(65.83±2.67)岁。所有患者均通过上消化道泛影葡胺造影或口服美兰后引流管引出，明确为食管吻合口瘘。患者一般情况详见表1。

表1 患者一般情况对比

1.2 治疗方法 按照患者所采取的不同治疗方法分为四组：(1)引流组（n＝75）：单纯行吻合口瘘纵隔引流管冲洗引流治疗；(2)支架组（n＝15）：引流超过2 周，吻合口瘘未愈合行食管内支架置入治疗；(3)胃镜组（n＝14）：经引流超过2 周吻合口瘘未愈合，在胃镜镜下行瘘口夹闭；(4)手术组（n＝2）：经引流治疗后吻合口未愈合，且局部感染加重或消化液腐蚀导致出血，需再次行手术修补吻合口并清创治疗。所有患者均给予充足的静脉和肠内营养支持。

1.3 统计学方法 所有变量以（±s）表示，采用SPSS软件包进行方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究中106 例患者吻合口瘘全部愈合，各组在住院时间、术后禁食时间、保留引流管时间、并发症情况等临床指标对比见表2、表3。

表2 不同处理方法的临床指标对比情况（d，±s）

表2 不同处理方法的临床指标对比情况（d，±s）

注：与胃镜组比较，*P＜0.05。

时间 引流组（n＝75） 支架组（n＝15） 胃镜组（n＝14） 手术组（n＝2）住院时间 53.51±4.61* 45.20±4.77* 25.00±3.71 62.50±1.88*禁食时间 29.96±4.53* 21.80±3.82 13.23±3.39 37.50±3.85*引流时间 38.17±4.57* 31.13±4.21* 18.54±3.62 45.00±3.58*

表3 不同治疗方法并发症对比情况（例）

3 讨论

目前临床工作中所采取的食管癌手术吻合口瘘的治疗方法主要包括：(1)单纯引流管冲洗引流法；(2)食管内支架置入法；(3)胃镜下吻合口瘘黏膜夹闭法；(4)手术修补法。

每种方法各有其优缺点，单纯引流法操作简单，通过术中留置的胸管和纵隔管，对胸腔、纵隔进行引流，必要时还可冲洗，将从瘘口渗出的消化液引出，从而控制感染[3]，减轻消化液对纵隔内组织及主动脉的腐蚀，预防食管气管瘘、纵隔感染、主动脉破裂出血等并发症的发生。缺点在于瘘口需要较长时间才能愈合，患者需长期禁食。对瘘口较大的患者，单纯冲洗效果较差。食管内支架置入可以封闭瘘口，阻断食管与纵隔之间的通道，防止消化液流出对周围组织进行腐蚀，减轻纵隔组织的感染，有利于瘘口的愈合，对合并吻合口狭窄的患者还能行吻合口扩张。支架封堵瘘口效果良好的患者可以早期经口进食，改善营养状况。由于支架会将吻合口撑起，可能将瘘口进一步撑开扩大，瘘口迁延不愈，长时间放置支架还会导致消化道出血、穿孔等。对于颈部吻合口瘘行支架治疗时，异物会刺激咽喉引起吞咽功能紊乱诱发患者剧烈呕吐，导致支架移位。胃镜下黏膜夹闭可以在短期内有效地闭合瘘口，一方面隔绝食管内消化液通过瘘口与纵隔相通，避免消化液外渗，减轻纵隔感染；另一方面，通过瘘口夹闭可以让断开的黏膜层重新连接，有助于黏膜细胞再生，促进愈合。夹闭后患者可以早期经口进食，改善全身营养状况。此外胃镜还具备检查功能，在泛影葡胺造影或口服美兰无法证实吻合口瘘时，行胃镜检查，既能明确瘘口，又能行黏膜夹闭，必要时还可调整引流管位置，一举多得[4-5]。此方法的缺点在于，有些患者吻合口炎症较重，黏膜水肿导致组织脆度增加，夹闭比较困难，而且容易造成黏膜撕裂出血，而有些窦道型瘘口，胃镜下难以完全夹闭，造成操作失败[6]。手术治疗虽能再次缝合加固吻合口，并且能一并处理胸内感染，改善引流等问题，但是食管吻合口瘘的病人，往往合并不同程度的感染，心肺功能受损，营养状况偏差，手术风险明显增高，况且术后依然有很高的吻合口瘘发生率，仍需禁食、引流等保守治疗，病人心理上难以接受，多在不得不为之时采用，一般不做首选。

本研究结果显示，胃镜组在引流时间、住院时间上明显优于其他各组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。而在禁食时间上，胃镜组虽较之支架组略有优势，但差异并无统计学意义（P＞0.05）。说明胃镜下黏膜夹闭治疗食管吻合口瘘的效果确切，较之其他治疗方法可以明显缩短引流时间和住院时间，促进机体恢复，在早期恢复进食方面，胃镜组与支架组效果相仿，这肯定了支架在封堵瘘口方面的作用。在并发症方面，胃镜组发生率低于其余各组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，对于引流超过2 周不能愈合的瘘口，可以首选胃镜下夹闭瘘口，若夹闭困难或失败，可采用支架封堵治疗。胃镜作为一种新的治疗手段，不但能够用于食管吻合口瘘的诊断，还能够为吻合口瘘提供强有力的治疗。随着技术的不断进步，必将发挥更大的作用[7]。食管癌术后吻合口瘘的治疗方法虽多种多样，但无论哪种治疗方式，充足的营养支持和通畅的引流都必不可少。因此，在临床工作中应根据患者的具体病情（吻合口位置、大小、类型，感染情况等），选择合适的治疗方式[8]。