我国城乡居民医保管理模式探究

【摘 要】整合城乡居民基本医疗保险制度是建立更加公平可持续的全民医保制度的必然要求和基础条件，是我国医保制度发展与完善的必由之路。自2007年开始部分地区率先进行了城乡居民医保整合，就其具体实施方面仍有许多问题需要探讨，尤其在基金管理模式方面，需要对基金管理模式等进行深入分析，选择最佳的方案。

【关键词】医疗保险;制度整合;基金管理

中图分类号：C915 文献标志码：A              文章编号：1007-0125（2020）13-0227-01

一、新型合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度合并的现状

（一）城乡医保合并背景

目前我国主要有三大醫疗保险，分别是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）是覆盖未参加城镇职工基本医疗保险的农村居民的医疗保险;城镇居民基本医疗保险（简称“城居医保”）是覆盖城镇户籍非从业人员的医疗保险制度，这两项制度与城镇职工基本医疗保险一起构成了当代中国医疗保险体系，在“十二五”结束时，已覆盖了95%以上的人口，基本实现了全民医保的目标。

但是，在社会保障取得的诸多成果面前，我们也不能忽视存在的问题。由于我国城乡医保制度的建立是在历史形成的城乡差距的背景下进行的，且我国采取的是渐进改革的方式，使得我国的医保制度呈现出“区域化”“碎片化”的局面，进而造成制度分设、管理分割、资源分散的现象，由此造成了一系列诸如城乡居民重复参保、财政重复补贴、基础设施和信息网络重复建设、资源浪费、行政效率低下等问题。

二、新型合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度合并对基金管理的影响

（一） 新农合与城镇居民医疗保险

医疗保险基金是指根据国家关于社会保险的方针政策、法律法规，按照医疗保险基金运行的客观规律，对基金筹集、支付等工作的总称，是整个医疗保险的重要组成部分。

一般来说，基金财务模式一般包括现收现付制、完全积累制、部分积累制三种，我国医保基金采取的是现收现付制，即采取近期平衡的财务模式，实现以支定收，略有结余的原则，推崇年度财务平衡。

（二）城乡医保制度合并后基金管理模式面临的问题

合并前的城镇居民医保与新型农村合作医疗保险都是采取按年缴费的方式，即上年度缴费来确定本年度享受医疗保险待遇的资格，若上年度停止缴费则本年度无法享受医疗保险待遇。而对于结余的医疗保险基金，为确保其保值增值，在遵循安全性、流动性等原则的基础上对其进行投资，一般的投资工具有银行存款等，目前我国一般采取较为稳健的银行存款和购买国债的方式对医保基金进行保值增值。

就合并后的城乡医疗保险来说，具体的基金运行方式没有明确的新的规定，依旧遵照原有的政策法规运行，因此只能按照各地自行出台的政策法规进行投资，没有统一的顶层设计，这样必然会导致市民对医保基金的不信任以及在出现问题时无法对应责任人，造成权责不清，各部门相互推诿扯皮，降低行政效率，挫伤政府公信力，不利于医保的推广，也是后续整合全国城乡医保的障碍之一。

三、新型合作医疗基金与城镇居民医疗保险基金合并管理的模式设计

（一）城乡医保合并地区基金管理模式

党的十八大和十八届三中全会都明确提出整合城乡居民基本医疗保险制度，截止到2015年，在区域内全部实现整合的有重庆、天津、青海、广东等8个省级行政区和其他省份的38个地级市，另有45个地市的91个县（区）开展整合工作。①

就合并地区基金管理主体来说，从现实情况来看，整合到人社系统的占了大多数，整合到卫生系统的只占了少数。医保基金的支付与监督方面，已经整合地区普遍提高了待遇水平，完善了制度的内外监督细节，推行责任制，使责任落实到个人，避免出现责任推脱，部门间相互扯皮。

（二）我国医保基金管理模式设计

结合已整合地区的现状以及居民医疗保险的发展趋势。首先，城乡医保整合急需加强顶层设计，出台对医保整合更加具体的措施，完善相关法律法规。其次，整合后的医保管理主体应由具有丰富经验的人社部门主管，卫生部门的主管领域应向公共卫生方面倾斜，使资源达到合理配置，制度运行效率更加高效。最后，应健全基层首诊制度、双向转诊制度、分级诊疗制度等，加大监管力度，合理利用、配置医疗资源。

注释：

①王东进.整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当[J].中国医疗保险，2015，（8）5-7.

参考文献：

[1]冉密，孟伟，熊先军.德国和台湾地区医保筹资现状及启示[J].中国医疗保险，2016，（05）：68-71.

[2]仇雨临，翟绍果，郝佳.城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策[J].中国软科学，2011，（04）：75-87.

[3]袁涛，仇雨临.从形式公平到实质公平：居民医保城乡统筹驱动路径反思[J].社会保障研究，2016，（01）：55-60.

[4]郑功成.理性促使医保制度走向成熟——中国医保发展历程及“十三五”战略[J].中国医疗保险，2015，（12）：9-13.

[5]袁涛，仇雨临.从形式公平到实质公平：居民医保城乡统筹驱动路径反思[J].社会保障研究，2016，（01）：55-60.

[6]仇雨临，袁涛.居民医保城乡整合：观察与思考[J].中国医疗保险，2016，（04）：15-17.

[7]高梦滔.北京市医疗保险基金运行的现状、问题与展望[J].卫生经济研究，2005，（07）：11-16.

[8]郑功成.城乡医保制度整合步子再迈大些[N].中国医药报，2014-03-03006.

[9]顾海.中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择[J].学海，2014，（01）：45-51.

[10]王东进.整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当[J].中国医疗保险，2015，（8）：5-7.

作者简介：郭翊璞（1994-），女，汉族，陕西西安人，上海工程技术大学管理学院，硕士研究生，研究方向：社会保障，文化教育。