小剂量右美托咪定联合硬膜外麻醉对骨科手术高龄患者术后认知功能障碍的影响

漆钰，肖国庚，雷恩骏（通信作者）

1 南昌大学医学院研究生部 （江西南昌 330006）；2 江西省高安市人民医院 （江西高安330800）；3 南昌大学第一附属医院 （江西南昌 330006）

随着高龄患者手术量的不断增加，手术并发症也随之增多，其中骨科高龄患者术后认知功能障碍（postoperation cognitive dysfunction，POCD）发生率最高[1]。POCD 是手术后出现的精神活动、人格、社交活动以及认知能力变化，严重可致患者社会活动、工作及生活自理能力降低或丧失[2]。右美托咪定对中枢α2-肾上腺素受体激动的选择性强，具有稳定的镇静和觉醒作用，可降低脑组织代谢水平，从而减少脑组织耗氧量[3]。本研究探讨小剂量右美托咪定联合硬膜外麻醉对骨科手术高龄患者POCD的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月于医院在连续硬膜外麻醉下行骨科手术的200例高龄患者，随机分为试验组和对照组，各100例。试验组男58例，女42例；年龄64～87岁，平均（72.50±4.83）岁。对照组男62岁，女38岁；年龄65～86岁，平均（72.23±4.65）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并自愿签署知情同意书。

纳入标准：（1）年龄≥64岁的患者；（2）意识、交流能力和阅读能力均正常的患者；（3）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的患者。排除标准：（1）简易智力状态检查量表（MMSE）得分＜23分的患者；（2）术前有肝功能障碍或肾功能障碍的患者；（3）患有中枢神经系统疾病或心理疾病的患者。

1.2 方法

两组均行下肢骨科手术，手术时间为1.5～2.0 h，患者取侧卧位，行L2-3间隙穿刺；穿刺成功后，置管3 cm，给予2%利多卡因3 ml作为试验剂量；嘱患者改为平卧位，5 min后给予0.5%罗哌卡因10 ml，术中再次给予0.5%罗哌卡因5 ml。

试验组给予盐酸右美托咪定注射液：麻醉前，采用微量泵输注盐酸右美托咪定注射液1 μg/kg，输注时间约为10 min；术中，继续泵入盐酸右美托咪定注射液0.5 μg/（kg·h）。

对照组给予0.9%氯化钠注射液：麻醉前，采用微量泵输注0.9%氯化钠注射液1 μg/kg，输注时间约为10 min；术中，继续泵入0.9%氯化钠注射液0.5 μg/（kg·h）。

两组手术结束前10 min停止输注所有药物。

1.3 临床评价

（1）于入室时（T0）、手术中（T1）、手术后（T2），比较两组平均动脉压、心率及脑电双频指数（BIS）值。（2）于入室时（T0）、手术中（T1）、手术后（T2），比较两组静脉血去甲肾上腺素浓度及肾上腺素浓度。（3）于手术后6 h（T3）、手术后1 d（T4）、手术后2 d（T5），比较两组MMSE评分，并比较两组POCD发生率。MMSE评分共30分，评分越高表明认知功能越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均动脉压、心率及BIS值比较

T0，两组平均动脉压、心率及BIS值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2，两组平均动脉压、心率及BIS值均低于T0，且试验组平均动脉压、心率及BIS值低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组平均动脉压、心率及BIS值比较（±s）

表1 两组平均动脉压、心率及BIS值比较（±s）

注：与同组T0比较，aP＜0.05；与对照组T1、T2比较，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 平均动脉压（mmHg）心率（次/min） BIS值试验组 100 T0 155.72±20.65 85±2.25 90±8.61 T1 126.14±16.93ab 79±1.68ab 80±2.10ab T2 130.29±17.23ab 80±1.56ab 86±2.49ab对照组 100 T0 156.71±20.81 84±2.23 89±9.41 T1 135.68±17.01a 89±1.81a 82±2.19a T2 131.55±17.13a 87±1.90a 88±2.58a

2.2 两组静脉血去甲肾上腺素及肾上腺素浓度比较

T0，两组静脉血去甲肾上腺素浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2，试验组静脉血去甲肾上腺素及肾上腺素浓度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组静脉血去甲肾上腺素、肾上腺素浓度比较（pg/ml，±s）

表2 两组静脉血去甲肾上腺素、肾上腺素浓度比较（pg/ml，±s）

注：与对照组T1、T2比较，aP＜0.05

组别 例数 去甲肾上腺素浓度 肾上腺素浓度试验组 100 T0 262.03±67.18 231.30±62.32 T1 266.85±66.54a 239.11±62.28a T2 320.68±88.64a 545.62±135.51a对照组 100 T0 258.33±66.40 235.65±60.77 T1 275.26±68.10 249.78±60.14 T2 462.42±105.55 711.56±179.25

2.3 两组MMSE评分及POCD发生率比较

T3、T4、T5，对照组M M S E评分均低于试验组（P＜0.05），见表3。试验组POCD发生率（5.00%）低于对照组（15.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组MMSE评分比较（分，±s）

表3 两组MMSE评分比较（分，±s）

组别 例数 T3 T4 T5试验组 100 29.01±4.44 26.71±2.98 26.87±3.05对照组 100 26.50±4.31 24.66±2.38 24.91±2.51 t 4.0563 8.0245 8.4212 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

国外学者研究结果显示，超过60岁的患者在全身麻醉状态下接受手术，术后7 d内POCD的发生率约为6.8%，3个月的发生率仍可达到6.6%。目前，针对POCD的发病机制临床尚未完全明确，但是有研究认为可能与遗传学因素、神经递质、应激反应和炎症反应有关。另外，麻醉药物、麻醉方式、自身疾病、患者年龄、手术因素、术后疼痛等都会影响POCD的发生。右美托咪定是临床常用的肾上腺素受体激动剂，可作用于脑内的蓝斑核，抑制肾上腺素的释放，从而发挥镇静效果。右美托咪定的抗炎作用现已经被临床证实，使用后能够保护患者脑组织，减轻其受损程度，同时抑制儿茶酚胺的释放，延缓细胞凋亡速度[4]。此外，右美托咪定具有镇痛、抗焦虑的作用，可降低术后的应激反应，帮助患者保持血流动力学稳定，特别是控制躁动的效果十分理想。本研究结果显示，T1、T2，两组平均动脉压、心率、BIS值较低于T0，且试验组平均动脉压、心率、BIS值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1、T2，试验组静脉血去甲肾上腺素浓度及肾上腺素浓度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T3、T4、T5，试验组 MMSE评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组POCD发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定联合硬膜外麻醉对保护骨科手术高龄患者脑组织有重要意义，可减少术后POCD的发生。

综上所述，小剂量右美托咪定联合硬膜外麻醉用于骨科手术高龄患者效果确切，安全可靠，能有效降低POCD发生率。