立体定向穿刺术与开颅手术治疗老年高血压脑出血患者的临床疗效

陈耀，黄迢华，陈建宁，宋建华，方志敏

福建省莆田学院附属医院 （福建莆田 351100）

高血压脑出血是高血压的严重并发症之一，是指颅内微小血管因高血压而破裂出血渗入脑实质引起的脑破坏性、出血性疾病，具有发病急骤、病死率高、致残率高等特点，严重影响患者的日常生活与工作，并会增加社会与家庭的经济负担[1-2]。开颅血肿清除术是临床治疗高血压脑出血患者的常用术式，但因老年患者体质较弱、免疫力下降，难以忍受开颅手术所致的损伤。立体定向穿刺术是指CT引导下经颅穿刺血肿引流术，具有创伤小、定位准确、可有效清除血肿等特点，目前逐渐被应用于临床。本研究选取2016年6月至2019年12月就诊于我院的老年高血压脑出血患者84例，探讨立体定向穿刺术与开颅手术治疗老年高血压脑出血患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2019年12月于我院就诊的老年高血压脑出血患者84例，按随机数字表法分为两组，各42例。试验组男26例，女16例；年龄60～75岁，平均（67.32±2.21）岁；出血部位，大脑顶叶7例，基底节30例，颞叶5例。对照组男24例，女18例；年龄61～73岁，平均（67.26±2.18）岁；出血部位，大脑顶叶9例，基底节28例，颞叶5例。患者均有高血压史并经头颅CT扫描检查确诊为高血压脑出血，患者家属签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

试验组行立体定向穿刺术治疗：患者在2%利多卡因局部麻醉下安装立体定向头架（AS600），至CT室行颅脑CT扫描，以血肿中心稍偏下为靶点，计算靶点坐标（X、Y、Z值）；返手术室，根据血肿部位选取合适的切口，避开脑重要功能区，尽可能选择距靶点最短路径的手术切口；常规消毒铺巾，安装弓形架，做长约3 cm的直切口；颅骨钻孔后骨蜡止血，电凝并切开硬脑膜，按立体定向坐标值导入血肿排空针；调整吸引器，用适当负压吸引，排出部分血肿（约占血肿体积的1/3～1/2），放置血肿腔引流管，缝合手术切口；术后复查无明显出血后将2万～5万U尿激酶经引流管注入血肿腔，根据残余血肿量决定引流管拔出时间；复查CT检测脑水肿和血肿量，并对患者神经功能与意识情况进行密切观察，术后第7天拆线。

对照组行开颅手术治疗：全身麻醉后按照CT扫描定位结果，选择血肿最大层面确定手术切口，暴露颅骨，电钻颅骨钻孔，将骨孔用腰骨钳扩大成骨窗，铣刀铣下骨瓣，十字切开硬脑膜；明确脑穿针穿刺位置后，用吸引器清除血肿；充分止血后，缝合硬脑膜，关闭切口。

两组术后保持血压稳定，必要时可给予硝普钠或硝酸甘油降压，控制颅压，避免因颅压增高导致患者出现继发性脑水肿，同时实施常规抗感染治疗。

1.3 临床评价

（1）比较两组手术相关指标：手术相关指标包括术中失血量、手术用时。（2）比较两组神经功能缺损程度：使用美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估两组术前、术后7 d 神经功能缺损程度，该量表包括凝视、意识水平、感觉、意识等，分值为0～42分，分值越高则神经功能缺损越严重。（3）比较两组并发症发生情况：并发症包括消化道出血、切口感染、尿路感染、心律失常、电解质紊乱等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

试验组术中失血量低于对照组，手术用时短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 例数 术中失血量（ml） 手术用时（min）试验组 42 26.69±8.37 48.49±10.65对照组 42 147.42±26.65 73.90±17.57 t 28.010 8.015 P 0.000 0.320

2.2 两组NIHSS评分比较

术前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d ，两组NIHSS评分较术前明显降低，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组NIHSS评分比较（分，±s）

表2 两组NIHSS评分比较（分，±s）

组别 例数 术前 术后7 d t P试验组 42 36.65±4.21 22.37±2.78 18.344 0.000对照组 42 36.59±4.18 26.59±4.37 10.717 0.000 t 0.066 5.280 P 0.948 0.000

2.3 两组并发症发生率比较

试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

高血压脑出血患者的治疗关键在于尽早清除脑内血肿，保护半暗带细胞，降低颅内压，最大限度减少血肿所致的周围脑组织损伤，恢复神经功能[3]。传统开颅手术能在直视下将血肿清除，降低颅内压，进一步降低临床病死率。但开颅手术需在全身麻醉下实施，手术用时长、创伤大，要求患者有较高的耐受性，同时处理深部血肿时，止血难度较大，易导致患者出现继发性出血，而术中大量失血易造成重要脏器短暂血容量不足[4-5]。因大脑神经结构纤细，正常血管可能会因术中过多的电凝、牵拉而发生闭塞，使神经功能损伤进一步加重，对患者的远期预后造成不利影响。

立体定向穿刺术在局部麻醉下实施，可降低全身麻醉药物对患者心脑血管系统造成的不良影响，并具有创伤小、定位准确等优点，能有效清除颅内血肿，缩短血肿压迫时间，促进患者神经功能早日恢复[6]。本研究结果显示，试验组术中失血量、NIHSS评分、并发症发生率均优于对照组，手术用时短于对照组，提示立体定向穿刺术的治疗效果与安全性优于开颅手术。与开颅手术相比，立体定向穿刺术具有以下优势：（1）定位精确，能精确设定引流管置入术前靶点，并可对引流管置入的深度与位置进行调整，防止反复穿刺置管，避免开颅手术反复牵拉、打击所致的继发性脑损伤；（2）手术简易，操作简单，能缩短手术用时，减轻手术创伤，减小术中失血量，减少并发症的发生；（3）立体定向穿刺术能利用溶栓药物对凝血块进行液化处理，彻底吸除血肿，避免大脑神经受到血肿压迫而发生压迫性损伤。

综上所述，立体定向穿刺术治疗老年高血压脑出血患者具有手术用时短、失血量少、并发症发生率低等优势，可有效改善患者神经功能，促进其病情恢复。