PICC改良固定方法保护特殊皮肤损伤患者皮肤再损伤的效果研究

尹欣欣 朱玉欣 张欣

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是经外周静脉置入中心静脉导管，适用于中长期静脉输液的治疗，留置时间最长可达1年[1]。因其适应证广、并发症少被广泛应用于临床各科室的患者[2]。PICC置管成功后导管需用黏胶为基础的透明贴膜固定，因敷料材质、反复粘揭贴膜、患者体质、消毒剂等因素可给一般患者造成皮肤过敏、湿疹等问题[3,4]，轻则皮肤刺痒影响患者日常生活，重则皮肤损伤加重提前拔管，给患者治疗带来一定的影响。对于原本存在皮肤疾病或问题如天疱疮、牛皮癣、白癜风、烧烫伤、皮肤撕脱伤等患者，PICC置管后固定方法和敷料选择是否得当更为重要，这些患者更容易出现脱管、感染、非计划拔管、皮肤再损伤等并发症，影响PICC的使用寿命，增加患者的经济负担。鉴于对以前皮肤损伤处理经验的总结，我们改良了PICC的固定方法适用于特殊皮肤损伤患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2019年2月在我院住院因疾病治疗需要留置PICC同时伴有特殊皮肤损伤患者60例，采用历史对照回顾方法分析不同固定方法出现皮肤再损伤的情况。其中男28例，女32例；平均年龄(53.93±12.87)岁。对照组：2012年1月至2015年12月在我院住院因治疗需要留置PICC同时伴有皮肤损伤的患者27例，男13例，女14例；平均年龄(54.11±13.54)岁；其中肿瘤患者18例(伴牛皮癣1例、自体瘢痕1例、皮肤性淋巴瘤1例、皮肤撕脱伤4例、药物性皮疹5例、黏胶性皮肤损伤6例)，烧烫伤8例，天疱疮1例。观察组：2016年1月至2019年2月在我院住院因治疗需要留置PICC同时伴有皮肤损伤患者33例，男15例，女18例；平均年龄(53.79±12.38)岁；其中肿瘤患者26例(伴有牛皮癣2例、皮肤撕脱伤6例、药物性皮疹7例、黏胶性相关皮肤损伤9例、1例全身100%Ⅲ°烧伤瘢痕癌、皮肤性淋巴瘤1例)，烧烫伤6例，天疱疮1例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：年龄≥18岁；病情需要留置PICC并符合PICC置入标准的患者；原有疾病伴有严重皮肤药物过敏；爆炸伤或烫伤后皮肤损伤患者；严重黏胶相关皮肤损伤患者；天疱疮患者；牛皮癣患者；皮肤淋巴瘤患者；自体免疫性瘢痕患者；撕脱伤患者。44例肿瘤患者全部有病理结果符合肿瘤诊断标准；烧烫伤14例患者皮肤损伤面积均大于临床诊断标准。

1.2.2 排除标准：年龄<18岁；患者疾病不伴有皮肤疾病者及皮肤损伤者。

1.3 PICC置管过程 (1)置管部位：避开有皮疹、大疱癣、瘀斑、瘢痕、皮肤缺损等区域，选择相对较完整皮肤置管，其中58例选择肘横纹上>10 cm部位，此处皮肤完整无损伤适宜置管；1例患者烧伤后皮肤瘢痕形成，不能外展，故选择肘横纹上5 cm处；1例上半身及膝盖以上烧伤，双上肢及双侧大腿无完整皮肤，故选择下肢膝下3 cm处大隐静脉。(2)血管选择：首选贵要静脉，次选肱静脉，上臂近心端贵要静脉直径较大，常常与肱静脉汇合入腋静脉，适合置入4Fr单腔和5Fr双腔导管。(3)导管选择：根据血管直径和治疗方案、药物配伍禁忌选择导管，双腔导管22例，单腔导管38例。(4)测量预置入导管长度：从预穿刺点至右胸锁关节向下反折至第三肋间为预置入导管长度，测量双侧臂围并记录。(5)建立无菌区：选择刺激性较小的消毒剂碘伏消毒整臂，建立最大无菌区域。(6)置管过程：在超声引导下赛丁格穿刺技术置管，穿刺成功后将导管送至预定位置后，抽回血通畅。(7)导管定位：超声探查颈内静脉无导管“=”显影，给予腔内心电图定位肢体Ⅱ导联P波波幅高耸与R波平，确定导管无异位，给予穿刺点压无菌纱布上覆盖透明贴膜固定导管，X线胸片示导管尖端到达上腔静脉下部或上腔静脉与右心房交界处，使用PICC输液。

1.4 PICC导管固定方法

1.4.1 对照组使用常规导管固定方法：①皮肤表皮无破损时，选用安尔碘消毒皮肤，透明敷料固定导管；皮肤有破损时，采用碘伏消毒皮肤完全待干后，无菌纱布环臂覆盖在受损皮肤上，导管固定在纱布上，再用纱布绷带或弹力绷带固定；②换药频率:按常规置管24 h后更换敷料；依据穿刺点渗血渗液决定换药频次，无渗血、渗液的患者按常规每5～7天更换1次；③穿刺点有渗血和渗液者，采用穿刺点压无菌纱布上覆盖透明贴膜固定，视穿刺点渗血渗液情况增加换药频次；依据敷料松脱情况换药。

1.4.2 观察组使用改良导管固定方法：适用于皮肤有破损、大疱、大量皮疹、瘀斑伴渗出较多患者，采用纱布加透明敷料、纱布绷带加固方法。控制感染，妥善固定导管，防止脱管及导管相关血流感染。①改良固定方法1:采用碘伏浸透无菌无纺布纱布覆盖创面，上覆盖干燥无菌纱布，再用纱布绷带交叉固定，适用于皮肤破损面积大、渗出较多、无完整皮肤固定导管的患者。首先用0.5%碘伏消毒穿刺点及周围破损皮肤，打开两块面积10 cm×10 cm 4层无菌纱布块将其叠成长方形，用0.5%碘伏浸透后用无菌镊子拧其不滴液为宜，以穿刺点为中心上下环臂1周覆盖在破损皮肤上，再以两层同样面积的干燥无菌纱布覆盖碘伏无纺布纱布并固定，导管从上下两块纱布缝隙中拉出，用透明敷料和无菌免缝胶带将导管固定在纱布上，最后用纱布绷带交叉环绕包扎整个前臂，缠绕纱布绷带的松紧度以能进入2个手指为宜。②改良固定方法2:改用干燥的无菌无纺布纱布覆盖在皮肤上，导管固定在纱布上，外加纱布绷带交叉缠绕固定，适用于上臂皮肤掌侧面有皮疹背侧面皮肤完整、渗出较少或无渗出患者的固定 具体方法：用0.5%碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，完全待干；将无菌无纺布方纱两块叠成长方条，放置在导管上下，用免缝无菌胶带初步固定导管，再用6 cm×7 cm 贴膜以穿刺点中心固定导管；裁剪透明贴膜成长方条，将无纺布纱布四周固定在完整皮肤上。

1.5 疗效标准[5]治愈：全身症状消失，创面愈合；好转：全身症状消失，创面未完全愈合；未愈：全身症状未见改善，创面感染不能控制。总有效=治愈+好转。

2 结果

2.1 2种导管固定方法皮肤出现再损伤率比较 观察组皮肤再损伤率和非计划拔管率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2种导管固定方法皮肤出现再损伤率比较 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2种导管固定方法皮肤总有效率比较 观察组皮肤总有效率为81.81%明显高于对照组的62.96%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2种导管固定方法皮肤总有效率比较 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2种导管固定方法并发症情况比较 观察组的并发症导管外移、感染、堵管和血栓形成明显低于对照组，观察组的渗血渗液情况高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2种导管固定方法并发症情况比较 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

PICC是方便、安全又有效的静脉治疗方式，广泛用于需要静脉输液治疗时间长(如化疗、反复输入血制品、静脉输入高营养)和病情危重类患者以及有创中心静脉压测量，因其对患者创伤小、操作时间短、穿刺成功率高、保留时间长，能满足不同状况患者的使用需求，为患者和医护工作者广泛认可[6]。PICC能否长期留置，维护至关重要，其中维护中导管固定尤为关键。目前导管固定的主要材料是以黏胶为基础的透明贴膜，其优点是固定牢固、便于观察穿刺点及皮肤情况；由于部分患者对黏胶过敏、长期反复消毒擦拭皮肤、患者免疫力下降等因素，引起局部皮肤潮红、皮疹、湿疹样小水泡等改变。如果患者因本身皮肤出现问题，使用黏胶为基础的贴膜固定可能增加皮肤再损伤几率。经过临床实践本研究尝试用无纺布无菌纱布覆盖受损皮肤，再裁剪透明敷料，将无纺布无菌纱布四周以此固定在正常皮肤上，以期达到避免皮肤黏胶性再损伤的效果。

3.1 对皮肤再损伤的效果观察 对照组皮肤再损伤14例，观察组0例，可能原因为选用的消毒剂和固定材料有关。对照组皮肤消毒剂为安尔碘，其内含成份为醋酸氯己定0.405%～1.495%、有效碘0.18%～0.22%、乙醇60%～70%，其中乙醇占比较大，它对皮肤刺激性较强；固定材料为透明贴膜其以黏胶为基础的敷料，部分患者对其容易产生过敏；当皮肤出现破损时，采用无菌棉纱布接触皮肤，因受伤皮肤渗出较多，棉纱布容易粘连在皮肤上，换药揭除敷料容易撕伤皮肤，故对照组采用的维护固定方法容易造成皮肤的再损伤。观察组使用的消毒剂为0.5%～1%碘伏，选用的敷料为透明贴膜加无菌无纺布纱布。观察组使用的碘伏(聚维酮碘)是一种高效皮肤消毒剂，刺激性小，对皮肤损伤小；无菌无纺布较无菌棉纱布柔软、吸水好、透气性强，不易与皮肤粘连，揭除时不易撕扯皮肤；以黏胶为基础的透明贴膜不接触受损皮肤，经过裁剪成长条，固定在无纺布四周，发挥起到加强固定的作用。观察组消毒剂、固定材料和方法均避免了对皮肤的再损伤，故在避免皮肤再损伤方面有明显优势。

3.2 改良的固定方法有一定临床效果 天疱疮以，皮损瘙痒、灼痛为主要临床特征，重症者并发感染、败血症而危及生命[7-9]，目前激素治疗仍为临床首选用药之一[9]。但长期使用激素类药物可使患者皮肤出现痤疮、多毛、皮肤变脆。PICC置管后常规使用以黏胶为基础的贴膜固定导管，不仅固定牢固，还可以观察穿刺点的情况。但PICC留置过程中常会发生皮肤撕脱伤、接触性及过敏性皮炎等并发症[8-11]。虽然置管时皮肤完整，但因本身天疱疮病史、病情危重、揭贴膜手法、透明贴膜固定等综合因素导致皮肤大面积皮损。对照组PICC置管后选择透明敷料固定，皮肤损伤后仍采用含有黏胶类的敷料如水胶体及透明贴膜，致使皮肤损伤进一步加重。文献报道抗生素药物、过敏性及接触性皮炎是天疱疮发病的诱因[10-13]。本案例是多重因素导致的结果。观察组1例天疱疮患者采用0.5%的碘伏消毒剂浸湿纱布覆盖在破损皮肤上，其可在皮肤上形成一层保护膜，下次换药不因揭除敷料加重皮肤损伤。上面再用干的无菌纱布覆盖，利于导管的固定；使用纱布绷带交叉缠绕加强固定，可防止导管脱出。后期皮肤无渗出，穿刺点及破损皮肤无感染迹象，新鲜肉芽长出，但皮肤很脆弱，仍禁忌黏胶性贴膜的使用；仍采用刺激性碘伏小消毒，完全待干后，使用干无菌无纺布覆盖伤口保护皮肤，同样方法纱布绷带加强固定。经过处理，创面逐渐缩小，破损皮肤开始爬皮，患者疾病好转达出院标准遵医嘱拔管。

本研究10例撕脱伤患者均为老年患者，穿刺前皮肤消毒后出现皮下瘀斑，即皮肤撕脱伤。揭除PICC贴膜时手法不正确，或反复换药时粘贴与揭除贴膜，均会造成表皮细胞层的脱落，致皮肤屏障功能的改变，引发皮肤破损或出现皮疹或炎性反应[14,15]。本研究采用改良固定方法2，避免黏胶性敷料对皮肤造成损伤。

本研究14例急性烫伤、烧伤患者均在上肢，皮肤灼伤达真皮下组织，渗出较多，适合置管的部位正常皮肤面积较小，不适宜常规固定方法和改良固定方法2。故我们采用改良固定方法1，使用无菌无纺布纱布加纱布绷带固定导管，未使用任何黏胶相关敷料，效果良好。2例瘢痕组织的患者，因皮肤瘢痕组织无弹性，表面凹凸不平，黏胶性敷料固定不牢，PICC置管后的固定方法采用改良固定方法1，效果较佳。有文献报导患者接触PICC相关黏胶类产品时，皮肤容易发生免疫应答，且每周的 PICC 换药使皮肤表皮细胞的撕拉,损伤皮肤角质层易致皮肤高反应性[16]。对于药物性皮疹及牛皮癣患者，已经有散在的斑丘疹、干燥的鳞屑，本身皮肤非常脆弱，若接触黏胶性相关敷料，更易致皮肤进一步的损伤，故此类患者PICC置管后，不易选用常规固定方法，我们用改良固定方法2，患者未出现皮疹症状加重情况。

皮肤性淋巴瘤患者初期表现为皮肤增厚，随着疾病进展可出现多型性红斑、水疱、糜烂渗出。本研究收集2例皮肤淋巴瘤患者起初为失败的案例，因PICC置管后采用的常规透明敷料固定法，患者皮肤出现大量的渗液，导致导管脱出较多、穿刺点感染而拔管；重新置管后，收集到观察组，采用改良固定方法1，避免皮肤接触黏胶性敷料，一直到患者出院拔管未出现并发症及皮肤再损伤，很好的发挥了PICC的价值。

3.3 2组维护及固定方法的并发症比较 表4发现对照组的导管外移明显高于观察组。对照组的固定方法为无菌纱布环形缠绕在上臂，导管固定在纱布上，外加纱布绷带加强固定，此方法的不足之处在于纱布环形缠绕在上臂没有牢固的固定点，容易下滑，连带拉出导管；观察组采用固定方法是将无菌无纺布方纱两块叠成长方条，放置在导管上下，用免缝无菌胶带初步固定导管，再用6 cm×7 cm贴膜以穿刺点中心固定导管；裁剪透明贴膜成长方条，将无纺布纱布四周固定在完整皮肤上。此种固定方法有着力点，无纺布敷料不易下滑，导管固定牢固不易拉出。因敷料固定不牢容易暴露穿刺点，可能增加感染几率，对照组因敷料固定不牢，出现5例感染病例；观察组未出现感染病例，不仅因为固定牢固，还因使用碘伏消毒剂消毒皮肤有关，因碘伏(聚维酮碘)是一种高效皮肤消毒剂，具有广谱抗微生物作用，其渗透性强，碘离子能透过皮肤及皮下组织，促进血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖，可减少创面的分泌物，使局部组织脱水红肿减退，促使创面干燥，在皮肤表面形成一层保护膜，减少细菌的侵入。

综上所述，肿瘤和慢性病患者本身免疫力差，皮肤基础条件差，且有特殊皮肤病，皮肤本身脆弱，频繁揭帖黏胶性贴膜皮肤会造成进一步损伤。另外，本类患者皮肤消毒剂的选择也非常重要，我们观察碘伏处理皮肤损伤为最佳选择，因其有快速皮肤修复、收敛、消炎的效果，还能避免皮肤感染及损伤进一步加重。本研究采用的改良导管固定方法，无菌无纺布纱布覆盖皮疹处外加贴膜固定四周，纱布绷带交叉缠绕固定法，取材方便，简单易学，不增加患者费用，也可以用于PICC相关严重皮肤过敏患者。此方法固定牢固，不易脱管，经临床观察效果很好，值得临床推广。